Condenan a la aseguradora del Instituto Social de las Fuerzas Armadas a asumir los gastos sanitarios de la esposa de un oficial atendida en la sanidad pública

Un oficial de la Armada afiliado al Instituto Social de las Fuerzas Armadas (Isfas) ha logrado que el Tribunal Superior de Xustiza de Galicia (TSXG) le diese la razón frente a la Comisión Mixta Nacional Isfas/Segurcaixa Adeslas. La resolución original establecía que la aseguradora no debía cubrir los gastos de asistencia médica brindada a su esposa en el Complejo Hospitalario de Pontevedra (CHOP) entre el 30 de marzo y el 4 de abril de 2022, pese a que contaba con la tarjeta de Adeslas como beneficiaria al ser esposa del mutualista. El tribunal ha anulado esta resolución y ha condenado a Segurcaixa Adeslas a pagar la asistencia médica, que suman 4.291 euros.

La mujer del oficial acudió acudió la mañana del 30 de marzo de 2022 al servicio de urgencias del Hospital Quirón Domínguez de Pontevedra, donde le diagnosticaron gastritis aguda para posteriormente le dieron el alta. Según los magistrados, ese mismo día la paciente acudió a la casa de su madre ya que su marido se encontraba en la capital española por motivos laborables. Ante el empeoramiento del estado de salud de esta, decidieron llamar a Emergencias, pero tras indicarles que no disponían de ambulancias, decidieron ir en taxi hasta el Complejo Hospitalario Montecelo de Pontevedra, dependiente del Sergas, el Servicio Gallego de Salud.

Los jueces del tribunal explican en la resolución que no se puede negar que la patología que presentó la esposa del demandante aquel día de marzo de 2022 era una urgencia vital solo porque fue dada de alta cinco días después. “Lo relevante es si la naturaleza y síntomas de la patología el 30 de marzo de 2022 hacían presumible un riesgo vital inminente o muy próximo o un daño irreparable para la integridad física de la persona, de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato”, dice la sentencia. Los jueces consideran “esencial” que en el informe médico del servicio de cirugía general del Complejo Hospitalario de Pontevedra (CHOP) se haya registrado, al momento del alta el 4 de abril, el diagnóstico de “abdomen agudo”. Esta condición se encuentra en el punto 5 de las patologías de riesgo vital listadas en el anexo 3 de la Resolución del Instituto Social de las Fuerzas Armadas del 21 de diciembre de 2021.

Después de la asistencia, el Servicio Gallego de Salud (Sergas) reclamó a la afectada 4.291 euros por los gastos sanitarios e indicó que, en diez días, debía proporcionar la autorización de su aseguradora. Si no lo hacía, los costos serían de su cargo. Segurcaixa Adeslas informó al marido que, al no estar el CHOP en su catálogo de servicios y de acuerdo al concierto vigente con Isfas, no podía autorizar el pago por no considerarlo una urgencia vital. Afirmaron que debió acudir al Hospital Quirón Miguel Domínguez, el centro concertado, con lo cual Isfas estaba conforme.

Sin embargo, el TSXG afirmó que se había demostrado “la concurrencia de la urgencia de carácter vital”, y enfocó su análisis en la razonabilidad del medio elegido, conforme a la cláusula 4.3.1 del concierto, que indica que hay que tener en cuenta “las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que hayan prestado los primeros auxilios”.

El tribunal señaló que varios factores justificaban la elección del CHOP. La madre de la paciente tenía motivos para dudar de la eficacia del Hospital Quirón, donde solo le hicieron una exploración y una analítica, dándole de alta sin tratar sus dolencias adecuadamente. La empeoración de su estado justificaba acudir por la tarde al Montecelo, siendo una decisión lógica y no caprichosa. Además, el asesor médico de Isfas consideró razonable el centro elegido debido a la gravedad de los síntomas y las técnicas diagnósticas utilizadas.

Finalmente, el TSXG no aceptó la alegación de la aseguradora sobre la existencia de otros medios concertados a los que la paciente podría haber acudido, ya que solo mencionaron el Hospital Quirón. Señalaron que la paciente fue al centro concertado inicialmente, pero no era razonable exigirle que volviera cuando el hospital público estaba proporcionando el diagnóstico y tratamiento adecuado. Concluyeron que, según la cláusula 4.3.1 del concierto, la elección de la paciente fue razonable en la situación de urgencia vital en la que se encontraba.