Crisis por el COVID-19: debates alrededor del mundo por el modelo universal de salud

“La pandemia ha puesto de manifiesto la importancia de contar con un sistema sanitario sólido y con una cobertura de salud universal”, ha afirmado reiteradamente el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus. Ahora bien, lograr ese objetivo es una misión muy compleja. En un trabajo publicado por el Overseas Development Institute (ODI), Anthony McDonnell, Ana Urrutia y Emma Samman analizan las restricciones que han enfrentado 49 países a la hora de poner en marcha ese tipo de modelos.

“En las fases tempranas de expansión del sistema, la intervención del gobierno para brindar el servicio de salud tiende a cubrir solo a una porción limitada de la población, conformada generalmente por grupos organizados políticamente, como los trabajadores del sector formal de la economía”, explican los autores. “Una vez que los gobiernos alcanzan el objetivo de la universalidad, los sectores excluidos se convierten en el foco de sus políticas”, añaden, al tiempo que advierten que “cuando los países consiguen que sus políticas de salud sean universales, se ven sometidos a presiones sociales y políticas que buscan asegurarse la continuidad del sistema”.

El COVID-19 puso en evidencia las dificultades del sector sanitario para hacer frente a una emergencia inédita en el último siglo. El debate sobre los servicios de salud volvió, entonces, a la escena.

NHS: EL MODELO BRITÁNICO Y SUS REFORMAS

Estructurado en 1948 sobre la base del famoso reporte elaborado seis años antes por la comisión liderada por William Beveridge, el National Health Service (NHS) se ha convertido en un modelo de referencia respecto de la cobertura universal de la salud. El NHS cuenta con 1.511.400 profesionales y es el quinto mayor empleador del mundo, incluido el sector privado de la economía. Más allá de algunas reformas puntuales, hubo que esperar hasta la llegada de Margaret Thatcher al poder en la década del 80 para que se pusiera en marcha lo que Laura Lima Quintana, Mónica Levcovich y Ana Rita Díaz-Muñoz califican –en un trabajo publicado en 2012 por la Fundación Sanatorio Güemes– como “el mayor cambio en la organización y gestión en toda la historia del NHS”.

Esa reforma tuvo lugar a finales del gobierno de Thatcher y se incorporó en el National Health Service and Community Act Care de 1990, que introdujo en el NHS “un mercado interno o cuasimercado”, en el que se promovía “una división entre la función de compra, a cargo de las autoridades sanitarias, y la función de provisión, papel ejercido por los recién formados fideicomisos del NHS”. El objetivo era que esos fideicomisos compitieran entre sí por los contratos de servicio. Posteriormente, se reorganizó el sistema: se reemplazó a las autoridades de salud de distrito por trusts de atención primaria, que se convirtieron en “responsables de la prestación de la atención primaria”, sustituyendo las autoridades regionales de salud por autoridades estratégicas de salud (Strategic Healthcare Alliance). Todos esos cambios implicaron, según las autoras del informe, “un marcado aumento de la participación del sector privado en la prestación de servicios al NHS”.

Ya antes del estallido del brote del COVID-19, que golpeó con fuerza el sistema de salud británico, el NSH estaba en el tope de la agenda política del Reino Unido. El actual primer ministro conservador, Boris Johnson, encargó a su ministro de Salud, Matt Hancock, la implementación de una reforma del sistema que contara con un amplio consenso social. Superado el momento crítico de la pandemia, Hancock se apresta a presentar, antes de fin de año, su plan de reformas.

BRASIL: CRÓNICA DE UN PAÍS DESIGUAL

Del otro lado del Atlántico, el Sistema Único de Salud (SUS) acaba de cumplir 30 años y se ha visto sometido a una prueba de fuego con la pandemia de COVID-19. Surgido en 1990 con la sanción de la Ley Orgánica de la Salud, en línea con la Constitución de 1988, la cobertura del SUS alcanza a alrededor del 80 por ciento de la población brasileña, mientras el subsistema de salud privado cubre al restante 20 por ciento, que se concentra geográficamente en el sudeste del país. Para el exvicepresidente del Consejo Federal de Medicina (CFM) de Brasil, Carlos Vital Tavares Corrêa Lima, el problema del SUS es que se ha convertido en un “sistema complejo y sujeto a la voluntad del gobierno”.

En su libro, SUS: o desafio de ser único, Carlos Octávio Ocké-Reis, investigador del Instituto de Investigación Económica Aplicada (IPEA), advierte que “en Brasil, a diferencia de lo que ocurre en otros países que adoptaron sistemas universales de atención de la salud, la participación de los impuestos generales en la financiación del sector ha sido siempre residual”. Para garantizar efectivamente la “universalización” del acceso a la salud de la población, el SUS necesita “diversificar sus fuentes de financiación: por un lado, para evitar problemas derivados de las oscilaciones macroeconómicas; y, por el otro, considerando el diminuto tamaño del mercado de trabajo formal brasileño, para contrarrestar la reducción de su base de financiación a partir de las nóminas de salarios”.

A pesar del intento por refinanciar el sistema, en una entrevista concedida en 2018 al portal digital del Instituto Humanitas Unisinos (IHU), el propio Ocké-Reis lamentaba el “estrangulamiento financiero” del sistema, refiriéndose en especial al “financiamiento de sus recursos humanos, una dimensión fundamental para mejorar la calidad de la atención de la salud”. En ese sentido, cuestionó las medidas de ajuste fiscal instrumentadas en los últimos años, entre las que citó la enmienda constitucional aprobada por el Congreso en 2016, durante el gobierno de Michel Temer, que estableció un congelamiento del gasto público durante los siguientes 20 años, medida que está siendo actualmente cuestionada ante el Supremo Tribunal Federal (STF) por los sindicatos y fuerzas políticas de la oposición lideradas por el Partido de los Trabajadores (PT).

ISRAEL: COBERTURA UNIVERSAL DE ALTA CALIDAD

Con una larga historia de atracción de talentos y promoción de su sistema científico-tecnológico, Israel también hace gala de un modelo de salud pública envidiable y con una cobertura que alcanza al 100 por ciento de la población. El modelo fue instrumentado en 1995, a partir de la aprobación de la Ley del Seguro Nacional de Salud, que obliga a los ciudadanos a optar entre uno de los cuatro prestadores de salud –Kupat Jolim– que existen en el país.

El objetivo, tal como explicó a DEF el director de la prestigiosa organización médica Hadassah, Zeev Rotstein, fue “transitar hacia un sistema similar al del Reino Unido”. ¿Cómo se financia el sistema? “Los israelíes pagamos nuestros impuestos al gobierno y es el gobierno el que asigna los recursos a los prestadores sobre la base de una cápita, que toma en cuenta la edad y otra serie de factores sanitarios. No es un modelo puro, sino un sistema híbrido que ha demostrado funcionar muy bien”, completó. La posibilidad de optar entre distintos Kupat Jolim ha permitido mantener una alta calidad en las prestaciones.

Así lo ilustraba David Chinitz, profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad Hebrea de Jerusalén, en un artículo publicado en el portal Tabletmag.com: “Los ciudadanos pueden cambiar los prestadores de sus planes de salud cada año. Si bien el porcentaje de quienes optan por nuevos prestadores es bajo, los prestadores se esfuerzan para mantener satisfechos a sus asegurados y para atraer nuevos clientes”. La competencia es por una mejora en la calidad del servicio: "Los indicadores de salud de Israel, como la expectativa de vida y la mortalidad infantil, se encuentran entre los mejores del mundo, sin perjuicio de que aún existan brechas entre distintos grupos étnicos y clases sociales. Sin embargo, estas últimas tienen menos que ver con dificultades de acceso al sistema por motivos económicos o geográficos, y son, más bien, atribuibles a otros factores, tales como el nivel educativo.

Por ello, el Ministerio de Salud y los prestadores de servicios se encargan de desarrollar programas dirigidos a cerrar esas brechas. Los esfuerzos han demostrado ser satisfactorios, aunque aún hay mucho camino por recorrer". “Israel está gastando el 7,5 por ciento de su PBI en salud y su sistema es equitativo, práctico y cristalino; en él, los ricos y los pobres tienen acceso a los mismos servicios”, nos señalaba Zeev Rotstein, al tiempo que detallaba que “la canasta de servicios médicos establecida por ley abarca desde transplantes hasta medicación crónica y hospitalización, y periódicamente es actualizada por un comité profesional independiente”.

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