¿Deberían los países aspirar a la eliminación de la pandemia del COVID-19?

Independent SAGE, un grupo de científicos que brindan asesoramiento científico independiente sobre el COVID-19, ha pedido al gobierno del Reino Unido que trabaje hacia un “Reino Unido sin COVID”, en otras palabras, la eliminación del COVID-19.

Según una investigación publicada en la revista médica BMJ, por lo general, se persigue la eliminación de enfermedades que causan enfermedades graves o la muerte, como la viruela, la poliomielitis, el sarampión y el ébola. El enfoque alternativo es la supresión, que intenta reducir la incidencia de la enfermedad a niveles aceptables. Esto normalmente se aplica a infecciones de baja consecuencia, como las enfermedades diarreicas: el riesgo de muerte es bajo y la enfermedad continúa circulando en la población en niveles bajos.

Se podría argumentar que perseguir la eliminación con medidas de control intensivas, incluidos los bloqueos sociales, es demasiado costoso. De hecho, en algunas de las principales economías, el producto interno bruto (PIB) podría caer entre un 20 y un 25% debido a las medidas de control implementadas hasta ahora en la pandemia. En el contexto del aumento del desempleo y la recesión económica, la represión puede parecer el enfoque más económico. Sin embargo, esta es una perspectiva a corto plazo. Es necesario considerar los costos sociales a largo plazo.

No eliminar

Tomemos la influenza, por ejemplo. Se estima que la pandemia de gripe de 1918 mató a 40 millones de personas en todo el mundo y provocó una disminución del 6% en el PIB, similar en magnitud a la recesión de 2008-09. Cada año, mil millones de personas se infectan con la gripe y hasta 650000 mueren a causa de ella. Los costos de inmunizar, tratar y controlar la influenza son sustanciales.

Solo EEUU gasta más de $ 8 mil millones (£ 6.03 mil millones; € 6.77 mil millones) al año en costos médicos directamente relacionados con la gripe. La pérdida de productividad y el crecimiento económico nacional cuestan decenas de miles de millones más. Extrapolando esto en todo el mundo durante décadas, los costos totales son asombrosos. Las epidemias de gripe estacional también contribuyen al exceso de muertes invernales. No lograr la eliminación es una solución en la que todos pierden, tanto para la salud como para los resultados económicos.

Además, el COVID-19 no es una infección de bajas consecuencias. Es más contagiosa que la gripe y tiene altas tasas de mortalidad, especialmente entre las personas mayores y las personas con comorbilidades. El tratamiento puede ser costoso, especialmente si se necesitan cuidados intensivos, y los sobrevivientes pueden tener consecuencias de salud a largo plazo. Un enfoque de supresión significa tolerar miles de muertes en exceso cada año, especialmente en poblaciones vulnerables.

¿Es posible la eliminación? Se ha alcanzado el estado de “COVID cero” en Nueva Zelanda, Vietnam, Brunei y los estados insulares del Caribe. Sabemos lo que funciona: la adherencia constante al distanciamiento físico, las prácticas de higiene y el uso ubicuo de cubiertas faciales, así como la detección temprana, las pruebas, el rastreo y el aislamiento de casos, además de cierres selectivos y oportunos para hacer frente a los brotes locales. Cuando haya una vacuna disponible, los programas de inmunización masiva podrían ayudar a estimular la inmunidad de la población. Todas estas medidas tomadas en conjunto pueden funcionar, pero tienen un costo.

Con las grandes epidemias que ocurren en todo el mundo, algunas personas pueden considerar que la eliminación es inútil. En un mundo globalizado, las infecciones viajan a través de los continentes en cuestión de días. Las restricciones de viaje y las medidas de control fronterizo pueden detener la propagación de infecciones. Una vez que la incidencia de la enfermedad local es baja, los recursos de protección de la salud pueden destinarse a abordar los casos importados. De hecho, a lo largo de los años, los equipos de protección de la salud a nivel nacional han mantenido a raya enfermedades importadas como la fiebre tifoidea, el ébola y el MERS-CoV. En última instancia, la erradicación global es deseable: eliminar el COVID-19 en todas partes, de forma permanente. Pero esto es un desafío y requerirá liderazgo y coordinación globales.

Reducir las infecciones

Incluso si no se logra la eliminación, las medidas tomadas reducirán el número de infecciones a niveles que la hagan más fácil de contener. El riesgo de propagación en la comunidad se reduce entonces y se puede restaurar la normalidad en las escuelas, las empresas y la vida social. Además, las medidas de eliminación son similares a las medidas de represión, excepto que se aplican con mayor fuerza y rigor. Estas medidas también pueden tener el beneficio conjunto de reducir otras infecciones.

Esta pandemia aún podría empeorar. Aún no sabemos si su propagación se verá reforzada por otras infecciones invernales o si las mutaciones están aumentando su contagiosidad. A menos que se logre la eliminación, el COVID-19 se convertirá en endémico: los brotes recurrentes y las epidemias estacionales se convertirán en la norma, con un grave número de vidas humanas y pérdidas de riqueza.

A todos nos gustaría erradicar el COVID-19 del mundo. Sin embargo, un examen más detenido muestra que las probabilidades están muy en contra de esto como una estrategia sostenible, rentable y a largo plazo. El aparente éxito de tres meses de Nueva Zelanda ha sido roto recientemente por un grupo sin vínculo conocido con viajes al extranjero. Ahora se han producido bloqueos en curso en Auckland, y el país todavía se está centrando en la eliminación.

Considerar el caso del COVID-19 y la noción de eliminación en sí misma plantea varias preguntas. Al priorizar la eliminación, ¿creemos que es un problema de salud importante, muchas veces más mortal que otros virus respiratorios? ¿Qué es la eliminación y cómo sabremos que se ha logrado? ¿A dónde conduce la eliminación? ¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo de perseguirlo y cuáles son los costos y los beneficios?

Primero, ¿qué tan mortal es el COVID-19? Inicialmente, la tasa estimada de letalidad por infección era alta cuando se usaban pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para detectar casos, y el denominador de este cálculo era bajo. Con el desarrollo de los ensayos de anticuerpos, ahora está claro que la propagación de la infección es mucho más amplia, y las estimaciones de la tasa de mortalidad ahora oscilan entre el 0,02% y el 0,86%, con una mediana del 0,26%, similar a la de la gripe estacional.

La relación entre muertes y número de infecciones también está fuertemente correlacionada con la edad: la distribución por edad de las muertes por COVID-19 en Nueva Zelanda es similar a la del mismo período en 2019 (prueba de Fisher P = 0,93). Esto indica que el SARS-CoV-2 no está acortando drásticamente la vida en comparación con la supervivencia de fondo.

¿Qué es la eliminación?

Para el sarampión, la Organización Mundial de la Salud define la eliminación regional como la ausencia de transmisión comunitaria durante más de 36 meses, en presencia de una buena vigilancia. También se recomiendan pruebas de genotipado para evaluar la interrupción de la propagación endémica. Una vez que se cree que se ha logrado la eliminación, la información molecular de los casos nuevos debe compararse para asegurarse de que se trata de genotipos diferentes. Hasta la fecha, la única enfermedad humana erradicada a nivel mundial es la viruela, que tardó 30 años en alcanzarse y dependía de una vacuna eficaz.

Esta definición establece un listón muy alto, confirmado por programas anteriores. También significa que lo que Nueva Zelanda logró sin casos adquiridos localmente en tres meses, aunque impresionante, está lejos de la definición generalmente aceptada de eliminación. Perseguir este objetivo significa fronteras permanentemente restringidas, con la relajación supeditada a una vacuna eficaz en menos de 3-4 años como el mejor de los casos.

¿Qué tan realistas son esos plazos? Byram Bridle, un inmunólogo canadiense encargado de desarrollar dicha vacuna, ha dicho que el desarrollo histórico más rápido de una vacuna fue de cuatro años (Merck: paperas), mientras que la mayoría toma 10 años. Sin embargo, es posible que nunca lleguen las vacunas para muchos virus, como el VIH. Y la inmunosenescencia en personas mayores puede reducir la eficacia de la vacuna en este grupo de edad de alto riesgo.

Un alto costo

Con el virus ahora extendido a nivel mundial y las vacunas como una posibilidad lejana, una estrategia más sostenible es que las naciones aprendan a vivir con él. Restringir fuertemente las fronteras por tiempo indefinido dañará gravemente las economías y se traducirá en desempleo, con fuertes relaciones con otras enfermedades y suicidios.

Buscar la eliminación tiene un alto costo. Las estimaciones del gobierno de Nueva Zelanda, traducidas a años de vida ajustados por calidad, indican que los costos superaron los beneficios de los bloqueos prolongados diseñados para eliminar el virus, por un factor de 96: 1. Una comparación similar en el Reino Unido estimó que los costos del bloqueo superan los beneficios en 10: 1.

En cambio, debemos proteger a nuestros ancianos y debemos monitorear de cerca, y aumentar si es necesario, la capacidad de nuestros hospitales y servicios de salud pública. La persecución de un objetivo poco realista conlleva un precio inaceptablemente alto para cada país que tardará décadas en devolverse.

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