Una amplia gama de síntomas del COVID-19 afectaría la estrategia de diagnóstico, según un estudio

En enero de 2020, el coronavirus SARS-CoV-2 se identificó como la causa de un brote de neumonía grave, que ahora se sabe que es una complicación de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Desde entonces, la propagación de COVID-19 ha aumentado exponencialmente, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró una pandemia el 11 de marzo. Para el 20 de abril, se habían notificado más de 2.470 000 casos y 169.500 muertes en todo el mundo según datos de la Universidad Johns Hopkins.

Un nuevo estudio de la prestigiosa publicación científica British Medical Journal (BMJ) analizó que los síntomas por coronavirus podrían complicar la estrategia de diagnósticos en pacientes.

Según el paper científico, “la enfermedad respiratoria aguda grave con presencia de fiebre y síntomas respiratorios, como tos y dificultad para respirar, comprenden la definición de caso de trabajo utilizada para seleccionar personas para pruebas virales de COVID-19”. Esta estrategia captura la presentación sintomática típica, pero identifica imperfectamente manifestaciones inusuales, como pacientes sin síntomas respiratorios o solo síntomas muy leves. Un estudio de modelos ampliamente citado concluyó que hasta el 86% de los casos podrían haberse pasado por alto en China, y los informes de pacientes con síntomas de presentación inusuales están aumentando en todo el mundo.

Síntomas no respiratorios

Según la BMJ, las series de casos informan síntomas gastrointestinales en 2-40% de los pacientes, y la diarrea pueden ser la manifestación inicial de infección. Se desconoce si el SARS-CoV-2 conduce a tales síntomas directamente al infectar el tracto gastrointestinal, indirectamente por afectación neurológica, o mediante la producción de citocinas. Se ha detectado ARN viral en muestras de heces, a veces en altos niveles. Esto aumenta la posibilidad de transmisión fecal-oral, lo que supondría graves implicaciones para el control de infecciones.

Se observaron trastornos del gusto u olfativos en hasta el 53% de los casos en una pequeña muestra de Italia, y se propone una nueva anosmia como criterio para la prueba, especialmente en jóvenes con pocos síntomas.

En una mujer con COVID-19, la resonancia magnética mostró obstrucción inflamatoria bilateral de las hendiduras olfativas sin anormalidades de los bulbos olfatorios y los tractos. Sin embargo, la caracterización completa de pacientes con COVID-19 y anosmia requiere más investigación, ya que esta observación generalmente transitoria se describe después de muchas infecciones virales respiratorias. Los modelos animales indican que los coronavirus pueden llegar al cerebro a través del nervio olfativo o el bulbo o ambos, causando daño neuronal o la muerte.

Series de casos recientes de China y EE. UU. describen otros síntomas neurológicos entre pacientes con COVID-19, que incluyen accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, mareos, dolor de cabeza, alteración musculoesquelética, estado mental alterado, síndrome de Guillain-Barré o encefalopatía necrotizante aguda, sin prueba de evidencia directa de invasión viral en el cerebro. Las pruebas sistemáticas para SARS-CoV-2 deben considerarse en pacientes con eventos neurológicos agudos durante la pandemia.

Los eventos cardiovasculares que se han asociado con COVID-19 en las observaciones preliminares incluyen lesión miocárdica, especialmente en pacientes con infecciones graves, miocarditis y miopericarditis con función sistólica reducida, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca y diagnóstico erróneo como síndrome coronario agudo. COVID-19 se asoció con un estado hipercoagulable en un estudio de cohorte retrospectivo de China, lo que probablemente aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos venosos, incluida la embolia pulmonar. Por lo tanto, el dolor en el pecho debe alertar a los médicos sobre la posibilidad de COVID-19.

Finalmente, se informaron manifestaciones oculares como hiperemia conjuntival, quemosis y aumento de las secreciones en hasta el 32% de los pacientes infectados en una serie de casos chinos, y el ARN del SARS-CoV-2 se pudo detectar en las lágrimas.

El diagnóstico puede ser particularmente complicado en poblaciones específicas: los niños con frecuencia tienen una enfermedad más leve que los adultos, con pocos o ningún síntoma. Todavía no está claro por qué el SARS-CoV-2 puede infectar mínimamente a los niños, provocar una infección asintomática o dar lugar a síntomas atípicos que la definición de caso convencional omite.

“Las enfermedades infecciosas pueden ser más difíciles de identificar en las personas mayores, cuyos síntomas podrían enmascararse. Una neumonía leve puede causar solo fiebre, una caída o confusión, lo que lleva a un diagnóstico erróneo. El retraso en el diagnóstico tiene graves consecuencias para los adultos mayores, incluido el aumento de la mortalidad y la transmisión nosocomial. El umbral para las pruebas debe reducirse en este grupo vulnerable”, analizaron la doctora en medicina Pauline Vetter, el médico Diem Lan Vu, el médico Arnaud G L’Huillier, el médico Manuel Schibler, el doctor en medicina Frederique Jacquerioz y el profesor Laurent Kaiser para BMJ.

Pocos o ningún síntoma

Queda por cuantificar el riesgo de transmisión por personas con pocos o ningún síntoma. Los informes de casos indican que la secreción nasal o el dolor de garganta pueden ser síntomas aislados. Es probable que las estrategias de prueba que excluyen a pacientes con pocos síntomas pierdan una proporción sustancial de casos.

Se han documentado cargas virales similares en el tracto respiratorio superior de los casos sintomáticos y asintomáticos y en la fase presintomática. En un crucero en cuarentena, el Diamond Princess, hasta el 50% de los casos positivos eran asintomáticos o presintomáticos al momento de la prueba.

La evidencia disponible de los informes de observación y modelado indica que hasta el 12% de la transmisión ocurre antes de que un caso índice desarrolle síntomas. Esto tiene implicaciones importantes para la efectividad de cualquier estrategia de pruebas diagnósticas y para el rastreo de contactos y las medidas de contención. Para reducir la transmisión activa de SARS-CoV-2, las pruebas deben extenderse mucho más allá de las personas que se ajustan a una definición de caso restringida y otras poblaciones actualmente consideradas en riesgo. La estrategia actual no capturará la imagen completa, faltando un número sustancial de pacientes con presentaciones atípicas o pocos síntomas. Peor aún, los criterios de prueba restrictivos podrían conducir a casos no reconocidos que transmiten el virus en entornos de atención médica o en la comunidad y a retrasos en la clasificación y el manejo adecuados de los pacientes.

La detección general de la población para las infecciones por SARS-CoV-2, el aislamiento de casos confirmados mediante el rastreo de contactos y la cuarentena combinados con el distanciamiento social, y los grandes estudios serológicos serán críticos para frenar la propagación de COVID-19.

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