É assim que os casos de miocardite por COVID-19 devem ser tratados, de acordo com o American College of Cardiology

A primeira preocupação da ciência quando o novo coronavírus SARS-CoV-2 apareceu foi encontrar tratamentos para prevenir condições severas e mortes, que foram causadas por condições das vias aéreas. Mas logo depois, um número crescente de pacientes tomou conhecimento dos diferentes sintomas associados ao COVID-19 e o que, meses após o início da pandemia, foi chamado de COVID prolongado ou COVID longo.

Mais e mais relatórios médicos alertaram como o SARS-CoV-2 afeta e até desenvolve problemas cardiovasculares em pessoas, especialmente aquelas que sofreram a doença de forma moderada ou grave.

Com o objetivo de orientar os médicos, o American College of Cardiology (ACC) emitiu esta semana um caminho de decisão de consenso de especialistas para a avaliação e manejo de adultos com consequências cardiovasculares por COVID-19. O artigo discute miocardite e outros tipos de envolvimento miocárdico, abordagens centradas no paciente para COVID prolongado, e orientação sobre como retomar o exercício após a doença. A diretriz clínica foi publicada no Journal of the American College of Cardiology.

“Os melhores meios para diagnosticar e tratar miocardite e COVID prolongado após a infecção por SARS-CoV-2 continuam a evoluir”, disse o Dr. Ty Gluckman, co-presidente da via de decisão por consenso de especialistas. “Este documento tenta fornecer recomendações-chave sobre como avaliar e gerenciar adultos com essas condições, incluindo orientações para um retorno seguro ao jogo para atletas competitivos e não competitivos”, explicou.

No documento, o comitê de especialistas alertou que “para alguns pacientes infectados com SARS-CoV-2, os sintomas cardíacos (por exemplo, dor no peito, falta de ar, fadiga e palpitações) persistem e duram meses após a doença inicial. Exames laboratoriais e de imagem de lesão miocárdica e envolvimento também foram observados em indivíduos sintomáticos e assintomáticos, bem como após receber a vacina de mRNA COVID-19 ″, embora os últimos casos sejam considerados isolados. “Para os médicos que tratam essas pessoas, há um número crescente de questões relacionadas à avaliação e ao manejo dessas condições, bem como à retomada segura da atividade física”, ressaltaram ao argumentar a necessidade de emitir essa orientação.

O comitê também esclareceu que a orientação “se concentra em condições que os médicos podem ter dificuldade em diagnosticar e gerenciar”, como miocardite e sequelas pós-agudas de COVID-19, ou COVID prolongado, (PASC), enquanto “fornece orientação sobre o retorno ao jogo (RTP)” para atletas e pessoas que praticam regularmente atividades físicas intensas. As recomendações são voltadas para a população em geral, mas alertaram que “abordagens individualizadas podem ser necessárias para populações específicas, como gestantes, pessoas com cardiopatia congênita em adultos, pessoas com insuficiência cardíaca pré-existente”. Embora existam outras sequelas cardiovasculares da COVID-19, como trombose, essa orientação clínica se concentrou especificamente na miocardite.

Miocardite, ou inflamação do coração, é uma condição definida pela presença de sintomas cardíacos, como dor no peito, falta de ar, palpitações, troponina cardíaca elevada (biomarcador de lesão cardíaca) e eletrocardiografia anormal (ECG), imagem cardíaca (ecocardiograma, ressonância magnética) cardíacos) e/ou achados anormais em biópsias cardíacas.

As sequelas pós-agudas da infecção por SARS-CoV-2 (PASC), comumente conhecidas como COVID prolongado, são uma condição relatada por até 10 a 30% das pessoas infectadas. É definido por uma constelação de problemas de saúde novos, recorrentes ou persistentes que as pessoas experimentam quatro ou mais semanas após a infecção por COVID-19. Embora as pessoas com essa condição possam apresentar uma ampla variedade de sintomas, taquicardia, intolerância ao exercício, dor no peito e falta de ar representam alguns dos sintomas que mais chamam a atenção para o sistema cardiovascular.

O comitê de redação propôs dois termos para melhor compreender as possíveis etiologias (origem da doença) de pessoas com sintomas cardiovasculares: PASC-CVD, (PASC-Doença Cardiovascular), refere-se a um amplo grupo de condições cardiovasculares (incluindo miocardite) que se manifestam pelo menos quatro semanas após a infecção por COVID-19. Além disso, o PASC-CVS, (Síndrome Cardiovascular PASC), inclui uma ampla gama de sintomas cardiovasculares sem evidência objetiva de doença cardiovascular após testes diagnósticos padrão.

Em suas recomendações, o ACC alertou que, em geral, pacientes com COVID prolongado e sintomas cardiovasculares devem ser avaliados com exames laboratoriais, ECG (eletrocardiograma), ecocardiograma, monitor de ritmo ambulatorial e/ou exames pulmonares adicionais com base na apresentação clínica. “Recomenda-se consulta com cardiologia se os resultados dos exames forem anormais, com avaliação adicional baseada na suspeita de condição clínica”, como miocardite.

“Para aqueles com taquicardia e intolerância ao exercício, o aumento do repouso no leito e/ou a diminuição da atividade física podem desencadear deterioração cardiovascular com piora progressiva dos sintomas”, disse. “Parece haver uma 'espiral decrescente' para pacientes com COVID de longo prazo. A fadiga e a diminuição da capacidade de exercício levam à diminuição da atividade e do repouso no leito, o que, por sua vez, leva a um agravamento dos sintomas e a uma diminuição da qualidade de vida”, disse a médica Nicole Bhave, co-presidente do caminho de decisão por consenso de especialistas do ACC. “O comitê de redação recomenda uma avaliação cardiopulmonar básica realizada com antecedência para determinar se esses pacientes precisam de cuidados mais especializados e terapia médica formal”, explicou.

“O comitê de redação propõe uma abordagem multiparâmetro para ajudar a orientar a tomada de decisões. No entanto, isso é limitado pela escassez de evidências sobre a melhor forma de diagnosticar e gerenciar a miocardite e outras formas de envolvimento miocárdico com COVID-19”, admitiu o grupo de especialistas.

Além disso, os especialistas recomendaram o “uso da troponina cardíaca (cTn) como biomarcador para a avaliação de pacientes com possível diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM). Quando a suspeita de envolvimento cardíaco é baixa, testes cardíacos adicionais geralmente não são recomendados. Por outro lado, quando a suspeita de envolvimento cardíaco é moderada ou alta, os testes iniciais geralmente devem consistir em um eletrocardiograma (ECG), medição de cTn (de preferência por um teste de alta sensibilidade) e um ecocardiograma (ultrassonografia transtorácica ou no local de atendimento). Como os pacientes hospitalizados com cTn alto enfrentam um risco maior de resultados adversos, geralmente é necessário um monitoramento mais rigoroso para uma possível deterioração”.

“Naqueles com suspeita de envolvimento miocárdico, a RMC (ressonância magnética) é recomendada se o paciente estiver hemodinamicamente estável. Em pacientes sintomáticos, a RMC é o método mais sensível para descartar isquemia e cardiomiopatias pré-existentes”, lembrou.

Em todos os momentos confrontados com o envolvimento cardíaco, o grupo de especialistas pediu a adoção de “uma abordagem multidisciplinar na avaliação da maioria dos pacientes com PASC (COVID prolongado). Os médicos de cuidados primários costumam ser o primeiro ponto de contato desses pacientes e ajudam a supervisionar e coordenar o atendimento com outros especialistas, incluindo pneumologistas, cardiologistas, neurologistas, reumatologistas, psiquiatras e especialistas em doenças infecciosas. Dentro dessa estrutura, uma avaliação cardiopulmonar básica geralmente pode ser realizada com antecedência para determinar a necessidade de cuidados especializados”.

Uma abordagem inicial razoável pelo clínico geral para pessoas com sintomas cardiovasculares inclui: “1) exames laboratoriais básicos (por exemplo, hemograma completo, painel metabólico básico, cTn (biomarcador de doença cardíaca), proteína C reativa); 2) um ECG; 3) um ecocardiograma; 4) um monitor de ritmo ambulatorial; 5) imagens de tórax (raio-X e/ou TC); e/ou 6) testes de função pulmonar”, explicou.

Também recomendou “a consulta de cardiologia para aqueles com: 1) resultados anormais do teste cardíaco; 2) doença cardiovascular conhecida com sintomas ou sinais novos ou agravantes (por exemplo, piora da dispneia em um paciente com insuficiência cardíaca conhecida); 3) complicações cardíacas documentadas durante o SARS-CoV-2 infecção; e/ou 4) sintomas cardiopulmonares persistentes que não são explicados de outra forma.

“Como parte de uma avaliação do PASC, os cardiologistas devem realizar uma história completa e um exame físico, revisando todos os testes relevantes para ajudar a determinar a probabilidade de PASC-CVD”, acrescentou. O comitê lembrou que “doenças cardíacas não reconhecidas anteriormente podem se tornar clinicamente evidentes apenas no contexto de doença aguda”.

Se houver suspeita de miocardite, pericardite ou outro envolvimento miocárdico, “avaliação adicional deve ser realizada”, como as mencionadas acima e também “testes adicionais podem ser necessários dependendo da apresentação clínica (por exemplo, angiografia pulmonar por TC - tomografia computadorizada - por suspeita de embolia pulmonar). Em última análise, para aqueles com sintomas persistentes, mas sem PASC-CVD, uma avaliação adicional deve ser realizada para PASC-CVS, ditada por: 1) os sintomas mais proeminentes; 2) as características basais do paciente”, ressaltou.

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