Los niños se están enfermando con un síndrome inflamatorio que se cree que está relacionado con el COVID-19

Al principio, eran sólo un puñado de casos desconcertantes, recordó Jane Newburger. Otros médicos la habían contactado describiendo niños con COVID-19 que llegaban a las salas de emergencia en mal estado con una especie de síndrome de shock inflamatorio que afectaba a múltiples órganos.

Algunos gritaban de dolor de estómago. Otros tenían burbujas, o hinchazón, en las arterias de sus corazones.

Para el sábado por la noche - cuando Newburger y otros 1.800 preocupados especialistas pediátricos, incluyendo representantes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y los Institutos Nacionales de Salud, se reunieron en una llamada de Zoom para discutir el fenómeno - los hospitales de todo el mundo habían identificado alrededor de 100 casos similares. Alrededor de la mitad están en los Estados Unidos.

“No he visto en mi vida nada remotamente similar a lo que está pasando ahora mismo”, dijo Newburger, directora del programa de desarrollo neurológico cardíaco del Hospital Infantil de Boston.

Los casos parecían tener algunas características de una enfermedad conocida como la enfermedad de Kawasaki. Los cardiólogos, reumatólogos y médicos de cuidados intensivos presentes en la reunión también quedaron sorprendidos por su inusual momento y ubicación. Comenzaron a aparecer tres o cuatro semanas después de la gran ola de la enfermedad en adultos, principalmente en Europa y en toda la costa este de los Estados Unidos, donde el COVID-19 había golpeado con fuerza.

El número de niños afectados sigue siendo muy pequeño, relativamente hablando, mucho menor que el número de niños gravemente enfermos por la gripe durante un período de tiempo similar. Y la mayoría ha respondido bien al tratamiento.

“Estoy pensando en ello como la punta del iceberg”, dijo Jane Burns, profesora de pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Diego. “Afortunadamente, hay un número muy pequeño de pacientes que presentan este síndrome de shock, al mismo tiempo que hay un gran número de pacientes [COVID-19] en la misma comunidad”.

Burns, junto con otros doctores, enfatizó que los padres no deben entrar en pánico. La gran mayoría de los menores de 18 años infectados con el coronavirus sólo tienen síntomas leves o ninguno. Y los investigadores no están seguros de si la condición es causada por el COVID-19 o por otra cosa. Los que tienen el “síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico”, como los médicos llaman a la nueva enfermedad, son “un pequeño subconjunto genético de niños que parecen ser susceptibles a esta locura”, dijo.

Pero la extraña naturaleza de los casos en la mayoría de los niños previamente sanos, y su posible relación con un virus que ha dado sorpresas casi constantes, ha puesto a la comunidad médica en alerta máxima.

El lunes, la ciudad de Nueva York emitió un boletín advirtiendo a los médicos que habían encontrado 15 niños con la afección en sus hospitales y los CDC comenzaron a contactar a los departamentos de salud locales sobre nuevas medidas de vigilancia. La American Heart Association se prepara para emitir su propia alerta pediátrica a finales de esta semana.

El esfuerzo global en torno a la condición inflamatoria es parte de un enfoque más amplio en los niños en las últimas semanas por parte de los investigadores que piensan que comprender su resistencia al virus puede proporcionar pistas que podrían conducir a tratamientos o vacunas.

En el caso de los virus respiratorios más típicos, como la gripe, los niños suelen ser los primeros en enfermar. El COVID-19 es una anomalía, que mata a los ancianos a gran velocidad, mientras que deja a los muy jóvenes casi sin tocar. Sólo un puñado de niños americanos - incluyendo un bebé y un niño de 5 años que fueron hijos de los primeros en responder - han muerto de la enfermedad.

Los científicos se han preguntado si los aparentes superpoderes de los niños contra el virus se deben a que son más resistentes a la infección, o si hay algo protector en la biología de la juventud.

También existe un debate apasionado en la comunidad médica sobre la medida en que los niños son susceptibles de infectarse y pueden transmitir el virus a otros, que fue abordado por el jefe de enfermedades infecciosas de Suiza, quien el 27 de abril afirmó de forma provocativa que los niños menores de 10 años podrían abrazar a sus abuelos y volver a la escuela, ya que “no tienen los receptores para contraer la enfermedad”.

Alkis Togias del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID), que se centra en la biología de las vías respiratorias, dijo que no hay pruebas científicas que sugieran que los niños no pueden contraer o transmitir el virus. Pero hay razones para especular que pueden ser menos infecciosos, aunque eso apenas comienza a estudiarse y advirtió que la comprensión del virus cambia diariamente.

Esta semana, el NIAID anunció un estudio de seis meses de 25 millones de dólares sobre el COVID-19 en 2.000 familias de EEUU que espera que responda a estas preguntas y más. Incluirá cuestionarios sobre prácticas de distanciamiento social, interacciones con personas fuera de sus hogares, síntomas y muestras quincenales para detectar infecciones activas, así como análisis de sangre para observar los anticuerpos que combaten la enfermedad.

Los CDC están financiando por separado la creación de un registro que hará un seguimiento de los casos de COVID-19 entre los niños de más de 35 hospitales infantiles de Estados Unidos para entender por qué algunos niños se enferman mucho, mientras que la mayoría no lo hace.

“Sabemos que la tasa de infección en los niños es mucho más baja que en los adultos”, dijo Togias. “Lo que no sabemos es si, en realidad, son portadores del virus y lo transmiten sin enfermarse, o si tienen síntomas muy leves. Tenemos tan poco conocimiento, que no puedo dar una respuesta sobre casi todo lo relacionado con los niños. Así que tenemos que averiguar esto”.

Dos teorías

En los cuatro meses que el mundo ha conocido el nuevo coronavirus, su impacto en los niños ha sido uno de sus mayores misterios: hasta qué punto se infectan, cómo reaccionan a la infección y su papel en la transmisión del virus a otros.

En un estudio publicado en la revista Science, basado en datos de China, se estimó que los niños hasta los 14 años parecen infectarse a una tasa que es un tercio de las personas de 15 a 64 años (y los mayores de 65 años eran los más susceptibles a la infección).

La cuestión de la transmisibilidad está cada vez más cargada políticamente. Algunos investigadores han señalado que no parece haber un solo caso documentado de un niño que infecte a un adulto en la literatura médica, un titular que ha sido adoptado por algunos que presionan por la reapertura de la economía. La afirmación se basa en una revisión del Colegio Real de Pediatras de 78 estudios que encontró que “el papel de los niños en la transmisión no está claro, pero parece probable que no jueguen un papel significativo”.

Pero otras investigaciones han encontrado que la cantidad de virus en la sangre de los niños puede ser similar - o incluso superior - a la de los adultos, lo que hace probable que sean igual de infecciosos. Un estudio alemán examinó a 3.712 personas, incluyendo niños, y no encontró ninguna diferencia significativa en la carga viral basada en la edad.

"En base a estos resultados, tenemos que advertir contra una reapertura ilimitada de escuelas y jardines de infantes en la situación actual", escribieron los investigadores. "Los niños pueden ser tan infecciosos como los adultos".

Larry Kociolek, profesor asistente de pediatría de la Universidad de Northwestern y especialista en enfermedades infecciosas del Hospital Infantil Lurie de Chicago, y sus colegas están llevando a cabo una investigación similar en los Estados Unidos y han encontrado que los niños menores de cinco años que dieron positivo tienen cargas virales mucho más altas que los adultos. Por lo tanto, la diferencia entre los grupos parece ser más sobre la reacción de sus cuerpos al patógeno.

"Hemos observado que los niños generalmente tienen presentaciones más leves que los adultos, a pesar de tener cargas virales iguales o incluso superiores a las de los adultos", dijo Kociolek.

Una de las primeras teorías sobre por qué los niños pueden ser menos reactivos al COVID-19 se centra en la idea de que sus sistemas inmunológicos son menos maduros y no pueden reaccionar de forma exagerada como lo hacen los adultos. También podrían ser menos susceptibles a un ataque a los vasos sanguíneos u otros efectos cardiovasculares documentados porque no tienen las comorbilidades acumuladas por años de malos hábitos y envejecimiento que dañan los vasos sanguíneos y los órganos.

Otra teoría es que la diferencia entre los adultos y los niños podría ser el resultado de la forma en que el virus se une a las células de nuestro cuerpo. Los estudios han demostrado que el coronavirus se adhiere a algo llamado receptores ACE2, y que esos receptores parecen expresarse de manera diferente en diferentes partes del cuerpo y en diferentes personas.

Algunos científicos tienen la hipótesis de que la concentración de receptores puede ser diferente en las fosas nasales y los pulmones de los niños -donde el virus parece invadir primero-, de manera que les hace menos propensos a infectarse y a tener una enfermedad grave. A finales de abril, un estudio financiado por los Institutos Nacionales de Salud describió en una carta del Journal of Allergy and Clinical Immunology cómo se redujo la expresión del ACE2 en los hisopos de las fosas nasales y la garganta de niños de 11 años con asma. Los investigadores escribieron que este hallazgo inesperado podría resultar en "una menor susceptibilidad a las infecciones".

"Es una gran teoría y una teoría unificadora", dijo Steven Kernie, jefe de medicina de cuidados críticos del Hospital Infantil Morgan Stanley del Presbiteriano de Nueva York y profesor de pediatría del Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia. Kernie dijo que la investigación también ha mostrado que estos receptores están altamente expresados en los riñones de los adultos, que han sido severamente dañados en un porcentaje significativo de pacientes mayores de coronavirus, pero están menos concentrados en los riñones de los niños.

Casos críticos

La presentación del COVID-19 también difiere entre los adultos y los niños en los casos graves, en los que las personas terminan en cuidados intensivos.

En los adultos, la enfermedad ha cambiado de forma incluso en la forma en que mata, desde inducir cambios celulares que conducen a la insuficiencia respiratoria, hasta coágulos de sangre en las piernas, y todo lo demás. Pero en los niños, parece haber algo menos de variedad en los casos críticos.

Muchos de los menores de 18 años que estuvieron en cuidados intensivos durante las primeras semanas eran bebés o adolescentes que necesitaban ayuda para respirar, como ocurre con los virus respiratorios tradicionales, según los médicos de cuidados críticos.

Los casos similares a los de Kawasaki llegaron más tarde.

El síndrome, descrito por primera vez por un pediatra japonés en 1967, se caracteriza por fiebre persistente, ojos rojos, sarpullido y manos y pies hinchados que son signos de inflamación en los vasos sanguíneos. Se desconoce su causa, pero algunos investigadores creen que es una susceptibilidad genética a un virus u otro factor estresante del medio ambiente. No existe una cura, pero hay tratamientos eficaces, incluyendo anticoagulantes y un suero de inmunoglobulina que puede utilizarse para estabilizar a la mayoría de los niños. Sin embargo, en algunos casos raros, los niños pueden desarrollar problemas cardíacos de por vida.

Newburger, considerada una de las principales expertos mundiales en Kawasaki, dijo que algunos de los niños dieron positivo en una infección activa con el nuevo coronavirus, mientras que otros no. Un tercer grupo no tenía una infección activa pero tenía anticuerpos que mostraban una exposición previa.

Una teoría en desarrollo es que la condición podría ser una especie de síndrome post-viral que ocurre después de la infección.

Esto es similar a los patrones que los investigadores están observando en algunos niños que presentan peculiares erupciones similares a la piel “congelada” en los dedos de los pies y a veces en los dedos de las manos, a pesar de no tener ningún otro síntoma de COVID-19. La hipótesis es que algunos niños infectados pueden no saber nunca que han tenido el virus hasta que tienen una reacción inmunológica varias semanas después - una pequeña como un sarpullido, o una grande que afecta a múltiples órganos internos.

"Es posible que los anticuerpos que los niños desarrollan para combatir la enfermedad lleven a una respuesta persistente que cause fiebre e inflamación", dijo Jeffrey Burns, jefe de cuidados críticos del Boston Children's.

Craig Sable, cardiólogo pediátrico del Hospital Nacional de Niños, describió la condición como una “respuesta inflamatoria inmune hiperexagerada”.

En algunos de estos nuevos pacientes, las arterias coronarias, que pueden tener unos 3 milímetros de diámetro en un niño de 3 años, por ejemplo, se han agrandado en un 50 por ciento o incluso se han duplicado. Los médicos también están observando aneurismas, un debilitamiento de la pared de una arteria que provoca un abultamiento o una burbuja en los vasos sanguíneos, una afección que se produce típicamente en los ancianos. Cuando las arterias que llevan al corazón están dilatadas, los niños corren un mayor riesgo de desarrollar coágulos que pueden estallar y potencialmente provocar un ataque al corazón.

"Casi no hay otras condiciones que causen el tipo de hallazgos coronarios. Es entonces cuando la comunidad global dijo que tiene que haber una superposición entre esta condición y la enfermedad de Kawasaki", dijo Sable.

En un caso, un niño de 8 años que fue admitido en el Centro Médico Infantil de Cohen en el condado de Nassau con síntomas parecidos a los de Kawasaki a finales de abril fue puesto en un respirador y finalmente sufrió una insuficiencia cardíaca. Sin embargo, el niño “se ha recuperado esencialmente” y “está muy bien”, dijo James Schneider, médico pediatra de cuidados críticos del hospital.

“Cuando se trata de la enfermedad de Kawasaki, la principal preocupación que tenemos como médicos es que, si no se trata, podría provocar una lesión en las arterias coronarias, las arterias que alimentan el corazón”, dijo Schneider. “A veces el propio músculo cardíaco, el miocardio, puede verse afectado y puede debilitarse o lesionarse”.

Estos nuevos casos similares a los de Kawasaki difieren en aspectos importantes de las presentaciones tradicionales, dicen los médicos - una situación que puede proporcionar pistas sobre el virus, su biología y su movimiento en todo el mundo.

Lo primero que sorprende de los datos que se están recogiendo sobre los niños es que en su mayoría tienen entre 5 y 10 años. En el pasado, los afectados por la enfermedad eran en su mayoría menores de 5 años.

Casi todos los casos de síndrome inflamatorio se han producido en Europa y en los Estados Unidos, alrededor de 50 en total en ciudades como Boston, Nueva York, Filadelfia y Washington, D.C. Unos pocos se produjeron en Asia y nadie parecía saber de más de un caso en la Costa Oeste.

Algunos especulan que las diferentes cepas del virus podrían ser responsables de la diferente incidencia de esos casos. La secuenciación del genoma ha demostrado que la mayoría de las cepas que circulan en la costa occidental parecen haberse originado en Asia, mientras que una cepa diferente en la costa oriental parece haber venido de Europa.

Además, algunos niños con el síndrome inflamatorio relacionado con el COVID-19 presentan baja presión sanguínea y algunos síntomas gastrointestinales, como plan abdominal grave, vómitos y diarrea, que se ven con menos frecuencia en Kawasaki. Y aunque el Kawasaki tiende a afectar a los niños asiáticos de manera desproporcionada, algunos médicos dicen que están viendo el nuevo síndrome en niños de todas las razas, mientras que otros han notado un alto número de niños de ascendencia africana o caribeña.

Lo que es preocupante, dijo Newburger, "es que algunos de estos niños están más enfermos que en un síndrome de shock de Kawasaki promedio".

La buena noticia, dijo, es que muchos pacientes han sido tratados con éxito y se han recuperado totalmente. "Aunque todavía es pronto, hasta ahora, creo que podemos ser optimistas para la mayoría de los pacientes”.

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