En la batalla constante con las aseguradoras, los médicos buscan una porra: la IA

En su consultorio de medicina de rehabilitación en Illinois, Azlan Tariq por lo regular pasaba varias horas por semana luchando con aseguradoras que se resistían a pagar el tratamiento de sus pacientes.

Por lo regular perdía.

Tuvo el caso de un paciente de 45 años que pasó 5 meses en una silla de ruedas mientras su aseguradora denegaba una apelación tras otra para obtener una pierna prostética. También tuvo el caso de un sobreviviente de un ataque cerebral al que volvió a hospitalizar tras una caída después de que su aseguradora decidió que la rehabilitación "podía hacerse en casa".

Durante los 12 años de carrera de Tariq, estas historias se fueron volviendo más comunes: la lista de tratamientos que requerían autorización previa de las aseguradoras parecía crecer sin parar y las negativas parecían aumentar sin cesar.

Así que, para evitar que sus pacientes recibieran cuidados que no consideraba al nivel estándar y ahorrarse montañas de papeleo, Tariq decidió hace poco recurrir a una herramienta nada esperada: la IA generativa.

Para un creciente número de médicos, los chatbots de IA --capaces de redactar cartas para las aseguradoras en segundos-- están abriendo un nuevo frente en la batalla para aprobar reclamaciones costosas, ya que logran en minutos lo que no se había conseguido en años de defensa e iniciativas de reformas a los servicios de salud.

"No habíamos contado con herramientas legislativas o de promoción de políticas públicas ni nada parecido para responder", explicó Tariq. "Por fin tengo una herramienta que puedo usar para luchar".

Los médicos han comenzado a recurrir a la tecnología en un momento en que algunas de las mayores aseguradoras del país enfrentan demandas colectivas que sostienen que emplearon su propia tecnología para denegar rápidamente grandes cantidades de reclamaciones y no dar a pacientes muy enfermos su tratamiento de rehabilitación.

Algunos expertos temen que el proceso de autorización previa pronto se transforme en una "carrera armamentista" con IA en que se enfrenten bots para conseguir cobertura de seguro. Entre los médicos, hay pocas cosas que inspiren un odio tan universal como este proceso.

"Si quieres ver a un médico furioso en un coctel, solo menciona las autorizaciones previas", dijo Robert Wachter, director del departamento de medicina en la Universidad de California, San Francisco.

Las aseguradoras diseñaron el proceso para limitar el uso de los médicos de tratamientos innecesarios y caros, y así mantener bajos los costos de los servicios médicos.

Pero Jonathan Tward, oncólogo radioterápico que trabaja en Utah, señaló que las aseguradoras por lo regular exigen tanta documentación exhaustiva y papeleo --incluso para el tratamiento normal de cáncer-- que siente que está en el bando perdedor de una "guerra de contrición".

Los médicos y su personal invierten en promedio 12 horas por semana en la presentación de solicitudes de autorización previa, un proceso que los galenos en general consideran pesado y perjudicial para la salud de los pacientes, según reveló una encuesta de la Asociación Médica Estadounidense (AMA, por su sigla en inglés).

Con ayuda de ChatGPT, Tward ahora teclea un par de oraciones en las que describe el propósito de la carta y el tipo de estudios científicos que quiere usar como referencia, y en unos segundos tiene listo un borrador.

Luego, puede pedirle al chatbot que la haga cuatro veces más larga. "Si vas a ponerles todo tipo de barreras a mis pacientes, entonces voy a contraatacar con algo que te quite mucho tiempo", explicó.

Tariq compartió que Doximity GPT, una versión del chatbot que cumple la legislación federal que restringe la divulgación de información médica, redujo a la mitad el tiempo que les dedica a las autorizaciones previas. Dijo que un beneficio quizá más importante es que la herramienta, que toma información del historial médico de sus pacientes y los requisitos de cobertura de la aseguradora, ha conseguido que sus cartas tengan más éxito.

Calcula que, desde que utiliza IA para redactar las solicitudes de autorización previa, alrededor del 90 por ciento de sus solicitudes de cobertura han sido aprobadas por las aseguradoras, mientras que antes solo conseguía que aprobaran aproximadamente el 10 por ciento.

La IA generativa ha sido especialmente útil para los médicos de clínicas pequeñas, que por lo general no tienen tiempo para apelar la decisión de las aseguradoras, aun si piensan que por eso su paciente no recibirá un buen tratamiento.

Casi la mitad de los médicos encuestados por la AMA indicaron que cuando no apelaban una decisión de negarles una reclamación, por lo menos se debía en parte a que no tenían tiempo o recursos para el tardado proceso de apelaciones de las aseguradoras.

Michael Albert, especialista en medicina para la obesidad en Oklahoma, dijo que la IA le ha permitido a su clínica pequeña de telesalud que tiene recursos limitados pasar de casi nunca apelar las negativas de las aseguradoras a enviar entre 10 y 20 apelaciones por semana.

Ahora, Albert indicó que puede "operar al mismo nivel que las empresas que, en esencia, cuentan con recursos infinitos".

Aunque los principales usuarios de la IA todavía son médicos individuales conocedores de la tecnología, cada vez más empresas están intentando que esta tecnología se vuelva de uso común.

Epic, una de las mayores empresas de registros de salud electrónicos del país, le ha distribuido una herramienta de autorización previa que utiliza IA a un pequeño grupo de médicos, según relató Derek De Young, uno de los desarrolladores que trabajan en el producto.

Varios sistemas de salud importantes ya lanzaron como piloto Doximity GPT, creado para ayudar con varias tareas administrativas, entre las que se encuentran las autorizaciones previas, según informó un portavoz de la empresa.

Pero las aseguradoras no se han quedado atrás. Chris Bond, vocero de America's Health Insurance Plans, explicó que las aseguradoras apoyan los proyectos que pretenden optimizar el proceso, incluidos aquellos que hacen "uso adecuado de la IA".

Jeff Levin-Scherz, experto en política de salud de la Escuela de Salud Pública T.H. Chan de la Universidad de Harvard, comentó que cree que la mayoría de los planes de salud por lo menos están evaluando cómo utilizar inteligencia artificial en su proceso de revisión de reclamaciones, si es que no la utilizan todavía.

Al mismo tiempo, Levin-Scherz advirtió que estas herramientas de IA quizá les faciliten a personas con malas intenciones facturar tratamientos sin fundamento médico.

Jonathan Tward, oncólogo radioterápico de Salt Lake City, compartió que le parece estar con frecuencia en el bando perdedor de una "guerra de contrición". (Niki Chan Wylie/The New York Times)

Azlan Tariq se apoya en la inteligencia artificial para rebatir las negativas de las aseguradoras a las solicitudes de tratamiento que requieren autorización previa. (Taylor Glascock/The New York Times)