Qué hacer si pagas de más por los medicamentos con receta

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Esto es lo que debes saber sobre tu gerente de beneficios farmacéuticos y cómo averiguar si te están cobrando de más por los medicamentos prescritos.

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Si alguna vez has tenido problemas para obtener un medicamento con receta, lo más probable es que te hayas topado con un gerente de beneficios farmacéuticos

Esas empresas, conocidas como PBM por su sigla en inglés, desempeñan un papel crucial, aunque poco conocido, al momento de decidir qué medicamentos puedes obtener y cuánto tendrás que pagar de tu bolsillo. Son intermediarios en el complejo sistema sanitario estadounidense, y trabajan en nombre de tu empresa empleadora o de programas gubernamentales de seguros como Medicare, que cubren la mayor parte de los costos de los medicamentos recetados.

El trabajo de esas empresas es ahorrar dinero en tus medicamentos. Pero The New York Times descubrió que las tres principales PBM a menudo hacen que tengas que pagar más de lo que deberías.

Esto es lo que debes saber sobre tu PBM y cómo averiguar si te están cobrando de más.

¿Cómo sé cuál PBM tengo?

La mayoría de los estadounidenses confían en uno de los tres grandes proveedores: CVS Caremark, Express Scripts y Optum Rx. Aunque tengas un proveedor más pequeño, como Prime Therapeutics, puedes verte afectado por las prácticas comerciales de esos tres gigantes. (Esto se debe a que muchas PBM más pequeñas delegan parte de sus tratos con las farmacéuticas a sus competidores más grandes).

Esto es diferente del seguro médico que cubre tus visitas al médico o una estancia en el hospital. Mientras que, por lo general, puedes elegir tu plan de salud durante el periodo anual de inscripción abierta de tu empresa, tu PBM lo eligen por ti.

Sueles recibir por correo una tarjeta de identidad que te indica qué PBM tienes. También puedes solicitarlo al departamento de recursos humanos de tu empresa empleadora.

Si estás afiliado a Medicare, puedes elegir un plan de seguro cada año, pero la página web gubernamental que te permite comparar planes no identifica cuál PBM está vinculado a cada plan. Es posible que te envíen por correo una tarjeta de identidad de tu PBM, o puedes tratar de llamar a tu plan de Medicare.

¿Qué hace mi PBM?

El PBM te afecta más directamente al elegir los medicamentos que tu seguro cubrirá y al decidir cuánto pagarás de tu bolsillo por ellos.

Además, elabora una lista de medicamentos cubiertos, conocida como formulario. También decide qué medicamentos sugerirá que compres, haciendo que sean más baratos. Te disuade de tomar otros fármacos encareciéndolos o poniéndole trabas, como exigirte que primero pruebes otros productos. La aseguradora o la empresa empleadora aprueban las recomendaciones del PBM.

¿Mi PBM me está cobrando de más?

Si los precios que pagas por tu medicación te parecen elevados, puede ser difícil saber qué parte del sistema sanitario tiene la culpa. A veces, la responsabilidad no recae en el PBM, sino en tu empresa empleadora o tu compañía de seguros que podrían ofrecen beneficios mezquinos. Pero hay varias situaciones comunes en las que las prácticas comerciales del PBM son la razón principal de que pagues demasiado.

A veces, el PBM obliga a los pacientes a tomar un medicamento de marca aunque exista una versión genérica más barata. Si pagas mucho por un medicamento de marca, pregunta a tu médico o farmacéutico si existe una alternativa más barata.

Incluso cuando tomas un genérico, tu PBM puede estar obligándote a pagar más de lo que te costaría si lo pagaras con tu propio dinero --sin utilizar el seguro-- en tu farmacia local o en una farmacia en línea. Esto suele ocurrir con los medicamentos genéricos para enfermedades crónicas como el cáncer o la esclerosis múltiple.

Evalúa las opciones para pagar el medicamento, en vez de utilizar tu seguro. Por ejemplo, GoodRx, que ofrece una lista de precios de las farmacias más cercanas, o Mark Cuban Cost Plus Drugs Company, una farmacia en línea que vende cientos de medicamentos.

¿Quién puede ayudarme?

Una buena regla de oro: habla con tu farmacéutico.

"Conócelos. Averigüa el nombre del farmacéutico y asegúrate de que él conozca el tuyo", dijo Stephen Giroux, farmacéutico independiente del norte del estado de Nueva York, quien critica duramente a los PBM. "Nosotros sabemos cuáles son los precios. Podemos sugerir alternativas de menor costo".

Los farmacéuticos son de los pocos profesionales del sistema que tienen una visión clara de cómo los PBM hacen que los pacientes paguen más. A menudo, pueden intervenir en tu nombre si el PBM te está pidiendo que pagues más de lo que deberías. Por ejemplo, tu farmacéutico puede sugerirte que renuncies al seguro para obtener un precio más bajo, o indicarte un cupón del fabricante que podría ahorrarte dinero.

Si te envían la medicación por correo desde una farmacia afiliada a tu PBM --como Accredo, que forma parte de la misma empresa que Express Scripts--, aún puede valer la pena visitar tu farmacia local para ver qué opciones tienes.

Si tienes una factura muy elevada por un medicamento que no puedes pagar, también puedes preguntar en tu farmacia si puedes pagar a plazos.

¿Puedo cambiar de PBM?

Depende.

Si tienes un seguro a través de tu empresa empleadora, no puedes cambiar de PBM. Pero puedes reclamar. Empieza por hablar con recursos humanos. En muchos casos, las quejas de los trabajadores sobre los elevados costos de un determinado medicamento son la única forma de que tu empleador se entere de que hay un problema.

Si estás afiliado a Medicare y quieres cambiar de PBM, puedes elegir un nuevo plan para el año siguiente. Tendrás que investigar un poco para asegurarte de que realmente estás eligiendo un PBM diferente, ya que muchos planes de Medicare utilizan los mismos PBM.

Como tienes tantas opciones con los planes de Medicare, el mejor consejo es que te centres en lo que puedas averiguar sobre los beneficios de un plan, los medicamentos que cubre y cuánto pagarás cada mes por medicamentos específicos. Toda esa información se puede encontrar en el sitio web de Medicare.

Reed Abelson cubre el negocio de la salud, centrándose en cómo los incentivos financieros están afectando a la prestación de la atención, desde los costos para los consumidores hasta las ganancias para los proveedores. Más de Reed Abelson

Rebecca Robbins es una reportera que cubre a la industria farmacéutica. Desde 2015 investiga temas de salud y medicina. Más de Rebecca Robbins

(Jens Mortensen/The New York Times)