Coronavirus: además de la falta de respiradores hay otra crisis que se pasó por alto

Durante semanas, los funcionarios del gobierno de los Estados Unidos y los ejecutivos de los hospitales han advertido de una inminente escasez de ventiladores a medida que la pandemia de coronavirus desciende. Pero ahora, los médicos están haciendo sonar la alarma sobre una crisis inesperada y tal vez pasada por alto: un aumento de pacientes de Covid-19 con insuficiencia renal que está provocando una escasez de máquinas, suministros y personal necesarios para la diálisis de emergencia.

En las últimas semanas, los médicos de primera línea de las unidades de cuidados intensivos de Nueva York y de otras ciudades muy afectadas se han enterado de que el coronavirus no es sólo una enfermedad respiratoria que ha provocado una demanda aplastante de ventiladores. La enfermedad también está provocando el daño de los riñones de algunos pacientes, lo que plantea otra serie de cálculos de vida o muerte para los médicos que deben trasladar un suministro limitado de máquinas de diálisis especializadas de un paciente con insuficiencia renal al siguiente. Todo ello por temor a que no puedan conectar a todos a tiempo para salvarlos.

Aún no se sabe si los riñones son un blanco importante del virus, o si son sólo un órgano más que cae víctima de la rendición del cuerpo devastado de un paciente. La diálisis cumple el papel vital que desempeñan los riñones, limpiando la sangre de toxinas, equilibrando los componentes esenciales, incluidos los electrolitos, manteniendo la presión sanguínea bajo control y eliminando el exceso de líquidos. Puede ser una medida temporal mientras los riñones se recuperan, o puede utilizarse a largo plazo si no lo hacen. Otra incógnita es si el daño renal causado por el virus es permanente.

“Los nefrólogos de la ciudad de Nueva York se están volviendo un poco locos al asegurarse de que todos los que tienen insuficiencia renal reciban tratamiento”, dijo David S. Goldfarb, jefe de nefrología en el campus de Nueva York del Sistema de Atención Médica de VA del Puerto de Nueva York. “No queremos que la gente muera por una diálisis inadecuada”."Nada como esto se ha visto nunca en términos del número de personas que necesitan terapia de reemplazo de riñón", dijo.

Fuera de Nueva York, la creciente demanda de tratamientos renales en todo el país está desgastando las unidades de atención más avanzadas de los hospitales de los puntos de interés emergentes como Boston, Chicago, Nueva Orleáns y Detroit.

Los especialistas en riñones ahora estiman que entre el 20 y el 40 por ciento de los pacientes de la UCI con el coronavirus sufrieron una insuficiencia renal y necesitaron diálisis de emergencia, según Alan Kliger, nefrólogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale que es copresidente de un equipo de respuesta Covid-19 de la Sociedad Americana de Nefrología.

Los suministros habituales de los hospitales se están agotando rápidamente, dijo.

A medida que el coronavirus se propagaba rápidamente en Nueva York y en otras ciudades, los gobernadores y alcaldes clamaban por miles de ventiladores más. Pero los médicos se sorprendieron por la escasez de máquinas y suministros de diálisis, especialmente equipos especializados para diálisis continua. Ese tratamiento se utiliza a menudo para reemplazar el trabajo de los riñones lesionados en pacientes críticamente enfermos.

La escasez no sólo afectaba a las máquinas, sino también a los fluidos y otros suministros necesarios para el régimen de diálisis. El hecho de contar con suficientes enfermeras capacitadas para proporcionar el tratamiento también ha sido un cuello de botella. Los hospitales dijeron que han pedido al gobierno federal que ayude a priorizar el equipo, los suministros y el personal para las zonas del país que más lo necesitan, añadiendo que los fabricantes no han respondido plenamente a la mayor demanda.

Los fluidos necesarios para hacer funcionar las máquinas de diálisis no están en la lista de vigilancia de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) sobre la posible escasez de medicamentos, aunque la agencia dijo que estaba vigilando de cerca el suministro. La Agencia Federal de Gestión de Emergencias describió la escasez de suministros y equipo como "sin precedentes" y dijo que estaba trabajando con los fabricantes y los hospitales para identificar suministros adicionales, tanto en los Estados Unidos como en el extranjero.

“Todos pensaban que esto era una enfermedad respiratoria”, dijo David Charytan, jefe de nefrología del Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York. “No creo que esto haya estado en la pantalla del radar de la gente”. Los suministros asignados por los fabricantes son insuficientes, dijo el Dr. Charytan, añadiendo que el hospital cambió a otro tipo de máquina cuando no pudo conseguir el equipo adicional que había querido. “Simplemente no se acerca a satisfacer la necesidad”, dijo.

Los primeros informes procedentes de China sugerían una baja incidencia de daño renal por el Covid-19, aunque había algunos indicios de que el virus podría afectar directamente a los riñones. A medida que surgieron más datos de allí, y a medida que la pandemia comenzó a arraigar en Italia, se empezó a correr la voz entre la comunidad nefrológica en general de que muchos de los pacientes más gravemente enfermos, los que recibían respiración asistida, también necesitarían diálisis.

Aún no se sabe si la lesión del órgano es el resultado de que el virus haya infectado las células del riñón o si es un efecto secundario de una enfermedad crítica o del aumento de la tendencia a la formación de coágulos de sangre en las personas con la enfermedad.

El volumen de pacientes que necesitan diálisis es “órdenes de magnitud mayores que el número de pacientes que normalmente se dializarían”, dijo Barbara Murphy, quien es la presidenta del departamento de medicina del Sistema de Salud de Mount Sinai. Sólo en su hospital, el número de pacientes que requieren diálisis se ha triplicado, dijo.

La escasez en Estados Unidos pone de relieve la falta de planificación de los funcionarios estatales y federales para que “los lugares de interés como Nueva York tengan acceso preferencial debido al gran volumen”, dijo la Dra. Murphy.

Murphy dijo que las áreas del país que están planeando un posible aumento de la demanda de ventiladores “también necesitan pensar en la diálisis” y en un sistema de distribución nacional.

Los hospitales están ahora suplicando a los principales fabricantes que envíen más suministros. Cuando el coronavirus llegó a los Estados Unidos, Baxter y NxStage, propiedad de Fresenius, pusieron límites a lo que los hospitales podían pedir para evitar el acaparamiento.

Michael J. Ross, jefe de la división de nefrología del Sistema de Salud Montefiore en Nueva York, dijo que habló por teléfono el domingo pasado con los líderes de una compañía que produce suministros para diálisis, “expresando cuán crítica era la situación para nuestros pacientes”.

La llamada era para conseguir más máquinas, filtros, fluidos premezclados y tubos para la diálisis continua, dijo. La escasez de suministros de diálisis en los hospitales de la ciudad de Nueva York fue reportada por primera vez por Politico.

Los dos principales fabricantes de equipos y suministros para diálisis dijeron que los pedidos se habían quintuplicado y que estaban aumentando la fabricación, así como el envío de equipos y personal de enfermería a la región de Nueva York. Baxter, que tiene su sede en Illinois, dijo que también vio un aumento en la demanda de China y Europa, y estaba volando en productos adicionales de Europa este fin de semana.

"El pico de la demanda fue tan rápido y tan alto", dijo Lauren Russ, una portavoz de Baxter. "Estamos haciendo todo lo que podemos".

El viernes, Fresenius anunció que estaba creando un suministro nacional de máquinas que pueden ser movidas de un lugar a otro. "Estamos comprometidos a apoyar a los hospitales con un suministro continuo, particularmente en los mercados más impactados, para que los pacientes puedan obtener el cuidado que necesitan", dijo Bill Valle, el director ejecutivo de Fresenius Medical Care North America en Massachusetts, en una declaración.

En su sesión informativa del jueves, se le preguntó al gobernador Andrew M. Cuomo de Nueva York acerca de los informes de los hospitales que indicaban que las máquinas de diálisis escaseaban. Howard Zucker, el comisionado de salud del estado, dijo que “no hay escasez en general” y Cuomo dijo que los hospitales que necesitan equipo lo obtendrían.

En un comunicado, José E. Almeida, director general de Baxter, dijo que la empresa estaba tratando de dar prioridad a la entrega de productos "donde más se necesitan - hospitales que están siendo abrumados por una afluencia de pacientes gravemente enfermos de Covid-19".

En el Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia,Donald Landry, el presidente de medicina, contactó directamente con Valle de Fresenius cuando otros esfuerzos fracasaron y la situación se volvió desesperada. Aunque eLandry dijo que apreciaba que la compañía respondiera enviando más máquinas, suministros y enfermeras de diálisis, describió la experiencia como una advertencia para prepararse mejor. “La ciudad de Nueva York nos dio un vistazo de cuando un sistema llega al límite”, dijo.

Joshua Rosenberg, médico adjunto de la unidad de cuidados intensivos del Centro Hospitalario de Brooklyn, dijo el jueves que estaba viendo lesiones renales agudas en una amplia gama de pacientes, además de los que estaban predispuestos a padecer enfermedades renales por tener presión arterial alta o diabetes.

Miriam Figueroa, una enfermera de diálisis del hospital, fue de paciente en paciente el jueves, proporcionando tratamientos de diálisis de tres horas en una unidad de cuidados intensivos Covid-19 instalada en una antigua unidad de infusión de quimioterapia. Algunos pacientes en la UCI habían desarrollado una lesión renal aguda. Estaban recibiendo diálisis de emergencia a través de una vena del cuello, incluyendo a un miembro del personal del hospital.

Figueroa dijo que a medida que aumentaba la necesidad de diálisis para los pacientes gravemente enfermos, el servicio de diálisis había hecho frente a la situación trasladando máquinas y suministros de las clínicas ambulatorias a las salas de hospitalización. “Tenemos que tirar de las máquinas para hacer diálisis al lado de la cama”, dijo, “así que hay menos pacientes que se pueden hacer como paciente externo”.

Más de una docena de los aproximadamente 240 pacientes del hospital en su clínica de diálisis ambulatoria han muerto de Covid-19, según Priyanka Singh, uno de los nefrólogos asistentes. Las personas con enfermedades renales crónicas pueden ser particularmente vulnerables.

Los médicos también están empleando tipos alternativos de diálisis.

Algunos hospitales de Nueva York, incluyendo N.Y.U., Montefiore y Weill Cornell, que escasean las máquinas de diálisis más especializadas - necesarias para lo que se conoce como terapia de reemplazo renal continua - han recurrido a la diálisis peritoneal. Se utiliza típicamente en pacientes con enfermedades renales crónicas que quieren tratarse a sí mismos en casa. El tratamiento no siempre es óptimo en los pacientes hospitalarios, especialmente en aquellos cuyas condiciones son menos estables, pero “estamos tratando de dar algo a los pacientes”, dijo el Dr. Charytan.

Un problema de la diálisis peritoneal en el contexto de Covid es que requiere poner un catéter en el abdomen del paciente. Eso dificulta su uso en aquellos con pulmones que fallan y que necesitan ser pronunciados, una técnica en la que los pacientes son enrollados sobre su estómago para ayudarles a tomar el oxígeno. Algunos hospitales, incluyendo Montefiore, colocan el catéter hacia el lado del paciente para ayudar con el problema.

Algunos hospitales también están luchando por encontrar suficientes enfermeras y técnicos para realizar la diálisis, especialmente después de que algunos de los más capacitados para proporcionar la terapia se enfermaron con el virus ellos mismos. “Perdimos enfermeras por la enfermedad”, dijo Murphy de Mount Sinai. “Estamos recuperando algunas de esas enfermeras, pero ha sido un desafío. Hemos agotado todas las vías que tenemos dentro del estado en cuanto a poder aumentar la enfermería”.

Los médicos dicen que están luchando por asegurar que los pacientes que requieren atención inmediata la reciban mientras evalúan si otros pueden esperar.

“Ahora tenemos que pensar más en si ese paciente realmente lo necesita y si podemos manejarlo médicamente sin diálisis un día más para poder proporcionar diálisis a alguien que la necesita con más urgencia”, dijo Ross de Montefiore. “No son decisiones que nos guste tomar”.

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