Un estudio concluyó que la cirugía para las arterias bloqueadas a menudo es injustificada

Los hallazgos de un gran estudio en EEUU sobre cirugías de bypass y stents cuestionan la atención médica proporcionada a decenas de miles de pacientes de enfermedades cardíacas con arterias coronarias bloqueadas, informaron científicos en la reunión anual de la American Heart Association este sábado.

El nuevo estudio encontró que los pacientes que recibieron terapia farmacológica sola no experimentaron más ataques cardíacos ni murieron con más frecuencia que los que recibieron cirugía de derivación o endoprótesis, pequeñas jaulas de alambre usadas para abrir las arterias estrechas.

Ese hallazgo fue válido para pacientes con varias arterias coronarias gravemente bloqueadas. Sin embargo, los procedimientos de colocación de stents y bypass ayudaron a algunos pacientes con dolor torácico intratable, llamado angina.

“Uno pensaría que si se arregla la obstrucción, el paciente se sentirá mejor”, señaló la doctora Alice Jacobs, directora del laboratorio de cateterismo y cardiología intervencionista de la Universidad de Boston. El estudio, agregó, “ciertamente desafiará nuestro pensamiento clínico”.

Esto está lejos del primer estudio que sugiere que los stents y el bypass son usados en exceso. Pero los resultados anteriores no han disuadido a los médicos, que han considerado que las investigaciones anteriores sobre el tema no son concluyentes y que el diseño de los ensayos es defectuoso.

Estudios anteriores no controlaron adecuadamente los factores de riesgo, como el colesterol LDL (colesterol malo), que podrían haber afectado los resultados, señaló el doctor Elliott Antman, médico principal del Hospital Brigham and Women’s de Boston.

“Este es un ensayo extraordinariamente importante”, señaló el doctor Glenn Levine, director de atención cardíaca del Baylor College of Medicine de Houston. Los resultados se incorporarán a las directrices de tratamiento, agregó Levine, que forma parte del comité de directrices de la American Heart Association.

Con 5.179 participantes seguidos durante una media de tres años y medio, es el ensayo más grande que aborda el efecto de la apertura de arterias bloqueadas en situaciones que no son de emergencia y el primero en incluir los poderosos regímenes de medicamentos actuales, a los que los médicos se refieren como terapia médica.

Todos los pacientes tenían bloqueos de moderados a severos en las arterias coronarias. La mayoría tenía algún antecedente de dolor torácico, aunque uno de cada tres no tenía dolor torácico en el mes anterior a la inscripción en el estudio. Uno de cada cinco experimentaba dolor en el pecho al menos una vez a la semana.

A todos los participantes se les aconsejó regularmente que se adhirieran a la terapia médica. Dependiendo de la condición del paciente, la terapia incluyó varias dosis altas de estatinas y otros medicamentos para reducir el colesterol, medicamentos para la presión arterial, aspirina y, para aquellos con daño cardíaco, un medicamento para disminuir la frecuencia cardíaca. Los que recibieron stents también tomaron medicamentos anticoagulantes potentes durante seis meses a un año.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir tratamiento médico solo o con una intervención y tratamiento médico. De los que estaban en el grupo de intervención, tres cuartas partes recibieron stents; los otros recibieron cirugía de bypass.

El número de muertes entre los que tenían stents o bypass fue de 145, en comparación con 144 entre los pacientes que recibieron medicación sola. El número de pacientes que tuvieron ataques cardíacos fue de 276 en el grupo de stent y bypass, en comparación con 314 en el grupo de medicación, una diferencia insignificante.

La doctora Judith Hochman, decana asociada principal de ciencias clínicas de la N.Y.U. Langone Health y presidenta del estudio, esperaba que las personas con el dolor torácico y las obstrucciones más graves se beneficiarían de los stents o de la derivación. Pero “no había ninguna sugerencia de que algún subgrupo se beneficiara”, dijo.

Los resultados son consistentes con el entendimiento actual de la enfermedad cardíaca. Los investigadores han aprendido que un paciente con una arteria estrecha puede tener placas no sólo en una sola área bloqueada, sino en todas las arterias coronarias.

No hay manera de predecir cuál de esas placas se romperá y causará un ataque cardíaco. Los stents y la derivación tratan sólo las áreas que están obviamente estrechadas, pero la terapia médica trata todo el sistema arterial.

Sin embargo, cuando un cardiólogo ve una obstrucción, la tentación tanto para el médico como para el paciente es deshacerse de ella rápidamente, señaló el doctor David Maron, director de cardiología preventiva de la Universidad de Stanford.

Cuando una prueba de esfuerzo indica un estrechamiento, la mayoría de los médicos envían a los pacientes a un laboratorio de cateterismo cardíaco para buscar obstrucciones, dijo Maron. Si hay una obstrucción, la práctica habitual es abrirla con un stent. Si la colocación de stents no es factible, por ejemplo, debido a la configuración de las arterias del paciente, la cirugía de bypass suele ser el siguiente paso.

Los pacientes con pruebas de estrés anormales deben hablar con sus médicos sobre las opciones, dijo el doctor Maron. Si un paciente tiene dolor torácico a pesar de tomar los medicamentos recomendados, un stent o un bypass puede ayudar a mejorar la calidad de vida. Aún así, dijo, los pacientes tienen tiempo para tomar decisiones consideradas.

La colocación de stents cuesta un promedio de 25.000 dólares por paciente; la cirugía de bypass cuesta un promedio de 45.000 en los Estados Unidos. La nación podría ahorrar más de USD 775 millones al año al no dar stents a los 31.000 pacientes que reciben los dispositivos a pesar de no tener dolor en el pecho, dijo el Dr. Hochman.

Los médicos a menudo dicen que asegurarse de que los pacientes se adhieran a la terapia es “demasiado exigente, y no tenemos tiempo para ello”, dijo. Pero obtener un stent no evita la necesidad de terapia médica, anotó el Dr. Boden. Debido a que los pacientes con stents necesitan un medicamento anticoagulante adicional, en realidad terminan tomando más medicamentos que los pacientes que son tratados con medicamentos solos.

Alrededor de un tercio de los pacientes con stent desarrollan dolor en el pecho de nuevo dentro de 30 días a seis meses y terminan recibiendo otro stent, agregó el Dr. Boden. “Tenemos que dejar de quejarnos de lo difícil que es la terapia médica óptima y empezar a educar a nuestros pacientes sobre lo que funciona y es efectivo y lo que no”, concluyó.

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