¿Cómo es el debate mundial acerca de la forma en que se cuentan los muertos por el COVID-19?

A principios de marzo del pasado año, Andrew Noymer, demógrafo de la Universidad de California en Irvine comenzó a ver cómo países de Europa y América del Norte comenzaban a registrar sus primeras muertes por COVID-19, y de inmediato se dio cuenta de que podría haber problemas con los datos. Incluso en un invierno normal, algunas muertes causadas por la influenza se clasifican erróneamente como neumonía. Si eso puede suceder con una enfermedad conocida, es probable que haya muertes por COVID-19 que no se informen. Recuerda haber pensado, “esto va a ser muy difícil de explicar a la gente”, rememora.

Cuando las oficinas de estadísticas comenzaron a publicar recuentos del número de muertes, confirmaron sus sospechas: la pandemia estaba matando a muchas más personas de lo que sugerirían las cifras de COVID-19 por sí solas.

En tiempos de agitación (guerras, desastres naturales, brotes de enfermedades) los investigadores necesitan contar las muertes rápidamente y, por lo general, recurren a una métrica contundente pero confiable: el exceso de mortalidad. Es una comparación de las muertes esperadas con las que realmente sucedieron y, para muchos científicos, es la forma más sólida de medir el impacto de la pandemia. Puede ayudar a los epidemiólogos a hacer comparaciones entre países y, debido a que se puede calcular rápidamente, puede identificar puntos críticos de COVID-19 que de otro modo no hubieran sido detectados.

Según datos de más de 30 países para los que se dispone de estimaciones de un exceso de muertes hubo casi 600.000 más de las que normalmente se predecirían en estas naciones para el período comprendido entre el inicio de la pandemia y el final de julio (413,041 de ellos fueron atribuidos oficialmente a COVID-19).

Pero esta métrica de alto nivel tiene varios defectos. No puede distinguir entre los que mueren a causa de la enfermedad y los que sucumben a otros factores relacionados con la pandemia, como las interrupciones de la atención médica habitual, que pueden retrasar los tratamientos o hacer que las personas no busquen atención médica. Se basa en informes precisos y oportunos de las muertes, que pueden estar limitadas debido a sistemas de registro de defunciones poco desarrollados, o incluso pueden suprimirse intencionalmente. Y al igual que con tantos otros aspectos de la pandemia, la estadística se ha politizado, una forma en que los países reclaman superioridad unos sobre otros.

A los expertos les preocupa que los informes simples de un exceso de muertes hayan llevado a comparaciones prematuras o erróneas de las respuestas pandémicas de los países y hayan ignorado en gran medida la situación en los de ingresos bajos y medianos debido a la falta de datos.

Hay formas más sofisticadas de categorizar la mortalidad para averiguar cuántas personas murieron como resultado directo de la infección por el SARS-CoV-2 y cuántas ocurrieron debido a otros factores asociados.

Algunos estadísticos argumentan que, a medida que la primera ola de la pandemia retrocedió en muchos lugares, se pudieron hacer comparaciones entre las políticas gubernamentales para ver cómo podrían haber afectado la mortalidad. Pero muchos expertos dicen que todavía es demasiado temprano en la pandemia para hacer esto con rigor. “El proceso puede estar sesgado por la forma aleatoria en que algunos brotes tempranos se propagan y otros desaparecen, lo que complica el análisis mientras la pandemia sigue en curso”, dice Jennifer Dowd, demógrafa y epidemióloga de la Universidad de Oxford, Reino Unido. “Va a ser un camino muy largo”, sentencia.

Cuando las muertes comenzaron a aumentar en Europa, Lasse Vestergaard, epidemiólogo del Statens Serum Institut en Copenhague, quien lidera el Proyecto Europeo de Monitoreo de la Mortalidad (EuroMOMO), agrega datos semanales de muerte por todas las causas de 24 países o regiones europeos, advirtió que el rastreador mostró decenas de miles de muertes más de las esperadas, aproximadamente un 25% más que la cifra oficial de muertes por COVID-19. Las infecciones estaban pasando desapercibidas debido a la falta de pruebas y porque los diferentes países contaban las muertes de diferentes maneras, excluyendo las ocurridas en hogares de ancianos, por ejemplo. Era casi imposible tener una idea real de cómo les estaba yendo a los países.

Por eso, la comunidad internacional recurrió a los cálculos del exceso de muertes. En lugar de empantanarse por la causa, la métrica compara todas las muertes en una semana o mes determinado con las muertes que los estadísticos predicen que habrían ocurrido en ausencia de la pandemia, generalmente como un promedio de los cinco años anteriores.

Las versiones más sofisticadas modelan cómo una población está envejeciendo o cómo está cambiando como resultado de la inmigración y la emigración, aunque estas adiciones pueden dificultar la comparación de países. Algunos análisis del exceso de muertes, como un informe publicado por la Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido, estandarizan sus tasas de mortalidad para controlar las diferencias en la estructura de edades de las poblaciones entre diferentes países. Debido a que los funcionarios pueden registrar la ocurrencia de una muerte con relativa rapidez si no registran la causa al mismo tiempo, estas estadísticas se pueden compilar mucho más rápido que los datos específicos de la causa.

La revista científica Nature recopiló cifras de varias bases de datos mantenidas por demógrafos, así como de rastreadores administrados por The Financial Times y The Economist, dos de los conjuntos de datos más completos sobre el exceso de muertes. Aunque la cobertura no es universal, enumera 32 países (principalmente en Europa) y 4 ciudades importantes del mundo, incluye muchas naciones con brotes importantes y comprende aproximadamente dos tercios del número oficial de muertes por COVID-19 hasta fines de julio.

El análisis de Nature muestra que existen enormes variaciones en el exceso de muertes entre países. En los Estados Unidos y España, dos de los más afectados para el momento de análisis, aproximadamente el 25% y el 35%, respectivamente, del exceso de muertes no se refleja en las estadísticas oficiales de muertes por COVID-19. Pero en otros lugares, el desajuste es mucho mayor, como en Perú, donde el 74% del exceso de muertes no se explica por las muertes reportadas por el virus. Y algunos países, como Bulgaria, incluso han experimentado un exceso de muertes negativas durante la pandemia hasta ahora, lo que significa que, a pesar del virus, este año ha muerto menos gente de lo esperado.

La herramienta contundente del exceso de mortalidad es la mejor para usar durante la pandemia, acuerdan la mayoría de los demógrafos. A medida que pase el tiempo, podrán utilizar datos retrospectivos para mejorar la comprensión del costo en vidas de este tiempo. Eventualmente, podrán analizar las muertes en tres categorías: directas, cuya causa se registra COVID-19; directas pero no contadas, en las que el virus fue responsable pero no se notó oficialmente e indirectas, que ocurren debido a otros cambios provocados por la pandemia.

Las directas aparecen en los rastreadores de pandemias que muestran el número de casos y muertes, que generalmente las autoridades de salud locales y nacionales actualizan a diario. “Pero incluso este recuento no es tan claro como podría parecer”, advierte Maimuna Majumder, epidemióloga computacional de la Escuela de Medicina de Harvard en Boston, Massachusetts. Puede ser difícil diferenciar entre las personas que murieron de COVID-19 y las que se infectaron pero murieron por causas no relacionadas. “Eso va a ser una parte muy importante de la tarea -dice-. Si tiene dos condiciones concurrentes, ¿cómo se clasifica? Para analizar esas muertes se requerirá un sistema de clasificación que tenga en cuenta las condiciones subyacentes que hacen que COVID-19 sea más probable que haya matado. Un sistema de este tipo significaría esperar los datos de las causas de muerte, que demoran alrededor de un año en compilarse en su totalidad”.

Los investigadores ya están mirando hacia atrás y citando las muertes que fueron clasificadas erróneamente en ese momento. Varios brotes importantes, incluso en Wuhan, China, y en la ciudad de Nueva York, revisaron al alza el número de muertos en abril del año pasado para dar cuenta de las muertes que se sospechaba que estaban mal codificadas.

Luego están las muertes directas pero no contadas, aquellas que se pasaron por alto porque el individuo presentó síntomas no reconocidos como COVID-19. “Todavía estamos averiguando exactamente cómo se manifiesta la enfermedad -explica Natalie Dean, bioestadística de la Universidad de Florida en Gainesville-. Los accidentes cerebrovasculares y las embolias pulmonares son dos complicaciones potencialmente mortales del virus que podrían haberse pasado por alto inicialmente”.

Una pequeña proporción del exceso de muertes es indirecta, como resultado de las condiciones creadas por el impacto de la pandemia, más que por el virus en sí. Algunos hospitales informan que las personas con cáncer y enfermedades crónicas se saltan sus chequeos regulares, lo que podría poner en peligro su salud. Los informes de violencia doméstica han aumentado en algunos lugares, y los investigadores que estudian la salud mental se preocupan por el costo de los trabajadores de primera línea y los que viven bajo medidas de encierro, aunque aún no está claro si ha habido un aumento en el número de muertes como resultado.

Las visitas a los departamentos de emergencia en los Estados Unidos disminuyeron en más del 40% en los primeros días de la pandemia, según un informe de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), lo que sugiere que muchas personas se mostraron reacias a asistir. “E incluso si buscaban atención, los hospitales estaban muy sobrecargados- completa Majumder-. Un sujeto murió por otra cosa, pero la razón por la que murió es porque los sistemas que inicialmente estaban en su lugar para cuidar de él ya no eran lo suficientemente fuertes”. Los datos preliminares e incompletos de los CDC ofrecen una idea de estas muertes indirectas: en abril 2020, las muertes por diabetes registradas en los EE. UU. fueron entre un 20% y un 45% más altas que el promedio de 5 años; las muertes por cardiopatía isquémica fueron entre un 6% y un 29% más altas que el promedio.

Un lado positivo es que los encierros y los cambios de comportamiento, como el uso de mascarillas y el lavado de manos, podrían haber evitado muertes por otras causas, en particular otras enfermedades infecciosas, como la gripe. Con una gran cantidad de personas que se quedan en casa en todo el mundo, es probable que hayan disminuido las muertes por accidentes de tráfico y ciertos tipos de violencia interpersonal. Estas reducciones podrían estar ocultando parte del aumento de muertes provocado por COVID-19.

Algunos de estos efectos ya están comenzando a aparecer en los datos. El sistema de vigilancia global FluNet descubrió que la temporada de gripe de este año se truncó en más de un mes, probablemente debido a cierres estrictos y mayores prácticas de higiene. En Sudáfrica, el sistema de seguimiento de muertes establecido durante el apogeo de la epidemia de sida en el país permite a los epidemiólogos distinguir entre las muertes que se producen como resultado de causas naturales, como enfermedades, y causas no naturales, como interpersonales, por ejemplo la violencia. Un equipo dirigido por Debbie Bradshaw en el Consejo de Investigación Médica de Sudáfrica en Ciudad del Cabo mostró que, a fines de marzo, con estrictas medidas de bloqueo, las muertes no naturales se habían reducido a la mitad de su número habitual. Y cuando las reglas de encierro comenzaron a levantarse a fines de mayo, estas muertes volvieron a su nivel esperado.

“Los demógrafos probablemente nunca sabrán con certeza el número final de víctimas de la pandemia”, explica Noymer. Una vez que la pandemia ceda, desenredar los tres tipos de muerte, y determinar cuántas habrían ocurrido en ausencia del virus, será un proceso que llevará meses o incluso años. “Ni siquiera nos hemos fijado en cuántas personas murieron a causa de la gripe de 1918. Y hemos tenido 100 años para resolver los números”, dice.

Cálculos pendientes

En este momento, las estadísticas sobre el exceso de muertes están ayudando a trazar el camino del brote en diferentes lugares. En el futuro, con los datos completos de las causas de muerte, los investigadores podrán analizar los impactos de los encierros y otras intervenciones observando los niveles de muertes directas e indirectas de un país a otro. “Pero es arriesgado hacer eso ahora- según Noymer-, mientras la pandemia continúa y se desconoce el número de víctimas. Simplemente no tenemos mucha perspectiva todavía, porque estamos en la marea creciente. Es como intentar predecir los totales de lluvia en medio de un huracán”.

Incluso después de la tormenta, estos análisis solo serán posibles en países de ingresos altos con sistemas sólidos que registran nacimientos y defunciones, lo que se conoce como registro civil y estadísticas vitales (CRVS). “En los países de ingresos bajos y medianos, contar las muertes es mucho menos sencillo -dice Irina Dincu, especialista en programas de CRVS en el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo en Ottawa-. En todo el mundo, se registra aproximadamente el 50% de las muertes que ocurren en un año determinado. El otro 50% no existe en absoluto. Son invisibles “.

La asesora de CRVS, Gloria Mathenge, puede pensar en muchas razones por las que estas muertes están ocultas. En su puesto en Pacific Community, una organización de desarrollo internacional en Nouméa, Nueva Caledonia, Mathenge ayuda a fortalecer los sistemas de datos en los países insulares del Pacífico como Kiribati y Tonga. Aunque la situación está mejorando, alrededor del 20% de las muertes en la región, en promedio, no se registran. Muchos sistemas existentes están arraigados en el pasado colonial de sus países. “Como resultado -indica Mathenge-, no reflejan las normas culturales y sociales contemporáneas, como el hecho de que muchas personas en países de ingresos bajos y medianos no mueren en los hospitales. Por lo tanto, además de las muertes por COVID-19 que faltan, no existe una forma confiable de establecer una línea de base a partir de la cual calcular un exceso”.

Para estimar el número de muertos en estos países, los demógrafos tendrán que depender de métodos menos precisos, “como las encuestas puerta a puerta -sugiere dce Stéphane Helleringer, demógrafo de la Universidad de Nueva York en Abu Dhabi-. Pero para cuando los hacemos, ya están obsoletos”.

Para algunos demógrafos, no importa necesariamente si alguien murió a causa de la enfermedad en sí o porque el sistema de atención médica se extendió más allá de su capacidad; todas las muertes pueden atribuirse, de alguna manera, a la pandemia. “En algún momento tienes que decir, ‘bueno, eso está relacionado con COVID de alguna forma, porque el virus interrumpió el sistema de atención médica’”-ejemplifica Noymer-. Para mí, el experimento mental es, ‘¿cómo sería el 2020 si esto nunca hubiera sucedido?’”.

Otros investigadores están interesados en separar las muertes causadas por el virus de las que resultan de las circunstancias, para poder construir una imagen precisa de cuán letal es realmente el virus. Pero hay poco tiempo para este tipo de análisis en este momento. La pandemia ha aumentado drásticamente la presión sobre los sistemas de registro de defunciones, así como el escrutinio que enfrentan. Los políticos, los medios de comunicación y el público exigen estadísticas diarias o semanales que, por lo general, llevarían meses compilar. Eso inquieta a algunos demógrafos. “Comprendemos mejor la mortalidad en retrospectiva -dice Noymer-, debido al tiempo y la mano de obra necesarios para compilar y analizar los certificados de defunción. De repente, todo el mundo quiere saberlo en tiempo real”. Y esto, como se ve, es muy difícil.

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