Cómo Islandia le ganó al COVID-19 utilizando sólo estrategias de la ciencia

Promediando marzo del año pasado la Organización Mundial de la Salud anunciaba que aproximadamente el 3,4% de las personas infectadas con el SARS-CoV-2 morirían, una tasa de mortalidad sorprendentemente alta, unas 30 veces mayor que la de la influenza estacional.

Sin embargo, hubo un problema con esa estimación: se basó en los casos notificados de COVID-19, en lugar de en todos los casos, incluidas las infecciones leves y asintomáticas. “No podía imaginarme cómo podían calcularlo sin conocer la propagación del virus” -recuerda Kári Stefánsson, fundador y director ejecutivo de deCODE genetics, una empresa de estudios genómicos humanos en Reykjavik. Se convenció de que dar sentido a la epidemia y proteger a la población de Islandia requeriría una amplia respuesta científica.

Stefánsson apenas anoticiado de la pandemia se contactó con la dirección de Amgen, la compañía farmacéutica estadounidense propietaria de deCODE, y preguntó si podía ofrecer sus recursos para rastrear la propagación del virus, que había aterrizado en las costas islandesas solo unos días antes. “La respuesta que obtuve de ellos fue, tajantemente positiva”, recuerda.

Durante los nueve meses siguientes, deCODE y la Dirección de Salud de Islandia, la agencia gubernamental que supervisa los servicios de atención médica, trabajaron mano a mano, compartiendo ideas, datos, espacio de laboratorio y personal. La poderosa asociación, junto con el diminuto tamaño de Islandia, ha colocado al país en la envidiable posición de conocer prácticamente todos los movimientos que ha realizado el virus. Los equipos han rastreado la salud de todas las personas que dieron positivo en el SARS-CoV-2, secuenciaron el material genético de cada aislamiento viral y examinaron a más de la mitad de los 368.000 residentes de la isla en busca de infección.

Los datos mostraron, por ejemplo, que casi la mitad de las personas infectadas son asintomáticas, que los niños tienen muchas menos probabilidades de enfermarse que los adultos y que los síntomas más comunes del COVID-19 leve son dolores musculares, dolores de cabeza y tos, no fiebre. “Las actividades científicas han sido una gran parte de todo el proceso”, dice Runolfur Palsson, director de servicios de medicina interna en Landspitali, el Hospital Universitario Nacional de Islandia. Los investigadores de deCODE y el hospital trabajaron día tras día para recopilar e interpretar los datos.

A la ciencia de Islandia se le atribuye la prevención de muertes: el país informa menos de 7 por cada 100.000 personas, en comparación con alrededor de 80 por cada 100.000 en los Estados Unidos y el Reino Unido. También ha logrado prevenir brotes aún manteniendo abiertas sus fronteras, recibiendo turistas de 45 países desde mediados de junio.

La historia previene

COVID-19 no es la primera pandemia que llega a las costas de Islandia: en octubre de 1918, dos barcos con influenza pandémica atracaron en el puerto del centro de Reykjavik. En seis semanas, dos tercios de los habitantes de la capital se infectaron.

Un siglo después, el gobierno islandés estaba mejor preparado y promulgó un plan nacional de preparación para una pandemia a principios de enero, dos meses antes de que llegara el COVID-19. “Decidimos desde el principio que usaríamos aislamiento, cuarentena y rastreo de contactos”, declaró en conferencia de prensa Þórólfur Guðnason, epidemiólogo jefe de la Dirección de Salud. Como parte de ese plan, el laboratorio de microbiología del hospital universitario comenzó a realizar pruebas a los ciudadanos a principios de febrero.

En febrero del pasado año, un hombre que regresaba de unas vacaciones de esquí en el noreste de Italia dio positivo por el virus. En una semana, el número de casos había subido de 1 a 47, las notas iniciales de un inminente crecimiento. Cuando los trabajadores de la salud comenzaron a ordenar cientos de pruebas por día, una de las máquinas del hospital para aislar y purificar el ARN se rompió por el uso excesivo. “No pudimos hacer frente a todas las muestras que llegaban¨, recuerda Karl Kristinsson, jefe de microbiología del hospital universitario.

Para el 13 de marzo subsiguiente, deCODE había comenzado a evaluar al público en general y pudo hacerse cargo rápidamente de gran parte de las pruebas del hospital. La compañía transformó un gran centro que había estado utilizando para estudiar la genética de los islandeses durante más de dos décadas en un centro de pruebas de COVID-19. “Casi parecía que estos 24 años anteriores al COVID-19 habían sido solo una sesión de entrenamiento -bromea Stefánsson-. La compañía cuenta con el personal y la maquinaria para secuenciar 4.000 genomas humanos completos por semana como parte de sus actividades de investigación regulares, dejamos eso a un lado para dedicarnos a la pandemia.

La principal actividad de deCODE ha sido la detección de COVID-19, que incluye invitaciones abiertas a la población en general. Hoy en día, cualquier residente con el síntoma más leve puede inscribirse para hacerse la prueba. Los residentes se inscriben en línea utilizando el software COVID dedicado creado por programadores de deCODE. En un centro de pruebas, muestran un código de barras de su teléfono para imprimir automáticamente una etiqueta para un hisopado. Una vez tomada, la muestra se envía a un laboratorio que es administrado conjuntamente por el hospital universitario y deCODE que opera de 6 am a 10 pm. Los resultados siempre están disponibles dentro de las 24 horas, pero a menudo están listos en solo 4 a 6. “Ahora tenemos la capacidad para unas 5.000 muestras por día”, anuncia Kristinsson. Hasta ahora han examinado al 55% de la población del país.

Si la prueba es negativa, la persona recibe un texto claro. Si la prueba es positiva, desencadena dos cadenas de acción: una en el hospital y otra en el laboratorio.

En el primero, la persona se registra en una base de datos centralizada y se inscribe en un servicio de monitoreo de telesalud en una clínica ambulatoria de COVID durante un período de aislamiento de 14 días. Recibirá frecuentes llamadas telefónicas de una enfermera o un doctor que documente su historial médico y social y revise una lista de verificación estandarizada de 19 síntomas. Todos los datos se incluyen en un sistema nacional de registros médicos electrónicos. Un equipo de científicos clínicos del hospital creó el sistema de recolección en 2020. “Decidimos documentar los hallazgos clínicos de una manera estructurada útil para fines de investigación”, dice Palsson.

En el laboratorio, cada muestra se analiza para determinar la cantidad de virus que contiene, que se ha utilizado como indicador de contagio y gravedad de la enfermedad. Y se secuencia el genoma completo del ARN del virus para determinar la cepa del virus y detectar su origen.

Los investigadores de deCODE, el hospital universitario y la Dirección de Salud comenzaron a analizar la gran cantidad de datos a principios de marzo y rápidamente publicaron varios resultados iniciales.

“Los análisis posibles en Islandia están limitados por el hecho de que los casos ocurren en una población pequeña y genéticamente homogénea en comparación con otros países -señala Palsson-. Pero en algunos casos, ese pequeño tamaño de muestra también es una fortaleza, porque ha dado lugar a datos detallados de toda la población”.

En los comienzos, la mayoría de los estudios de COVID-19 en el mundo se centraron en personas con enfermedad moderada o grave. Al realizar pruebas en la población general de Islandia, deCODE pudo rastrear el virus en personas con síntomas leves o sin síntomas. De las 9.199 personas reclutadas para el cribado poblacional entre el 13 de marzo y el 4 de abril del pasado año, el 13,3% dio positivo por coronavirus. De ese grupo infectado, el 43% informó que no tenía síntomas en el momento de la prueba. “Este estudio fue el primero en proporcionar evidencia de alta calidad de que las infecciones por COVID-19 con frecuencia son asintomáticas -dice Jade Benjamin-Chung, epidemióloga de la Universidad de California, Berkeley, quien usó los datos de Islandia para estimar las tasas en los Estados Unidos-. Fue el único estudio del que teníamos conocimiento en ese momento que realizó pruebas basadas en la población en una muestra grande”.

Un estudio de población más pequeño, realizado en una ciudad italiana, arrojó resultados similares sobre la infección asintomática meses después. Cuando un hombre de 78 años murió en la ciudad de Vo, en el norte de Italia, la primera muerte por COVID-19 en Italia, el gobernador de la región cerró la ciudad y ordenó que sus 3.300 ciudadanos fueran examinados. Después de la ronda inicial de pruebas del gobierno, Andrea Crisanti, jefe de microbiología de la Universidad de Padua en Italia, preguntó al gobierno local si su equipo podía realizar una segunda ronda de pruebas. “Entonces podríamos medir el efecto del bloqueo y la eficiencia del rastreo de contactos”, dice Crisanti, quien actualmente se encuentra en el Imperial College de Londres. El gobierno local estuvo de acuerdo. Sobre la base de los resultados de las dos rondas de pruebas, los investigadores encontraron que el bloqueo y el aislamiento redujeron la transmisión en un 98% asintomático.

Además de rastrear infecciones asintomáticas, los investigadores en Islandia concluyeron que los niños menores de 10 años tenían aproximadamente la mitad de probabilidades de dar positivo en la prueba que las personas de 10 años o más, un hallazgo confirmado en el estudio de Crisanti sobre Vo, así como en estudios en el Reino Unido y Estados Unidos. Además, el equipo de deCODE analizó el material genético viral de cada caso positivo y usó esa huella digital para rastrear de dónde provenía cada cepa del virus y cómo se propagaba. La mayoría de los casos iniciales, según encontraron los investigadores, fueron importados de destinos populares para esquiar, mientras que la transmisión posterior ocurrió principalmente a nivel local, dentro de las familias.

Ese enfoque de rastreo genético, llamado epidemiología molecular, se aplicó de manera similar en Nueva Zelanda con buenos resultados. En marzo, el gobierno de Nueva Zelanda implementó un estricto bloqueo en todo el país destinado a eliminar el virus. “Básicamente, la población de Nueva Zelanda se quedó más o menos en casa durante 7 semanas. Después de eso, emergimos en un país libre de virus”, dice Michael Baker, investigador de salud pública de la Universidad de Otago en Wellington. Eso es una hazaña para un país de 5 millones de habitantes, más de 13 veces más grande que Islandia.

El análisis genético de la primera ola de Nueva Zelanda, de marzo a mayo, mostró que el bloqueo estricto comenzó a funcionar de inmediato. La tasa de transmisión (el número de personas infectadas por cada persona con el virus) se redujo de 7 a 0,2 en la primera semana en el grupo más grande . Los datos de secuenciación también mostraron que un brote de agosto en Auckland, cuya fuente sigue siendo desconocida, fue de un solo linaje, lo que tranquilizó a las autoridades de salud pública de que solo había habido una violación. “La genómica ha jugado un papel vital en el seguimiento de la reaparición de COVID-19 en Nueva Zelanda”, dice Jemma Geoghegan, microbióloga de Otago que codirigió el proyecto con Joep de Ligt en el Instituto de Investigación y Ciencias Ambientales de Porirua.

El estudio más reciente de Islandia se centró en ¿cuánto dura la inmunidad al SARS-CoV-2? El equipo de deCODE descubrió que los anticuerpos anti-SARS-CoV-2 permanecieron altos en la sangre del 91% de las personas infectadas durante 4 meses después del diagnóstico, lo que contradice los resultados anteriores que sugieren que los anticuerpos disminuyen rápidamente después de la infección. Es posible que los resultados contradictorios representen dos oleadas de anticuerpos.

Stefánsson pudo precisar la estadística que lo intrigó desde el inicio: la tasa de mortalidad por infección (IFR), o la proporción de personas infectadas que mueren a causa de la enfermedad. Desde el comienzo de la pandemia, las estimaciones de IFR han oscilado entre menos del 0,1% y un enorme 25%, según el tamaño del estudio y la edad de la población. Un número creciente de estudios está convergiendo en alrededor del 0,5 al 1%. En Islandia, donde la edad media es de 37 años, relativamente joven en comparación con otras naciones ricas, y los pacientes tienen acceso a una buena atención médica, el equipo de Stefánsson descubrió que era del 0,3%.

En junio pasado, Islandia abrió sus fronteras a visitantes no esenciales de 31 naciones europeas. Un mes después, el país también eliminó las restricciones a los visitantes de 12 países más, incluidos Canadá, Nueva Zelanda y Corea del Sur. La apertura dio un impulso a la industria del turismo en apuros, aunque el número de visitantes se mantuvo bajo, con alrededor de un 75% a un 80% menos de turistas de verano que en 2019, según la Oficina de Turismo de Islandia.

Luego, en agosto, un par de turistas en el aeropuerto de Reykjavik dieron positivo por SARS-CoV-2, ignoraron las regulaciones y fueron a la ciudad. Esa incursión provocó un pequeño aumento de casos en agosto centrados en dos pubs y un gimnasio visitado por los turistas. Luego, a mediados de septiembre, el número de infecciones aumentó abruptamente, de 1 a 55 en una semana. “Este clon del virus puede propagarse y causar infecciones al acecho por todas partes, especialmente en Reykjavik, y de repente, vimos este aumento -dice Guðnason-. Es una prueba de lo difícil que es contener el virus”.

En octubre, el coronavirus estaba más extendido en la comunidad de lo que había estado en la primera ola, alcanzando un pico a una tasa de 291 infecciones por cada 100.000 personas durante 2 semanas. Luego, el número de infecciones activas comenzó a disminuir, lo que los investigadores atribuyen a los procedimientos generalizados de prueba, rastreo y cuarentena, así como a las nuevas restricciones gubernamentales y al énfasis en el uso de máscaras. .

A pesar del brote, el país sigue manteniendo sus fronteras abiertas a los turistas de algunos países, aunque los requisitos de entrada ahora son más estrictos. Los viajeros deben ponerse en cuarentena durante 14 días después de la llegada o participar en dos pruebas de detección: una a la llegada, seguida de cinco días de cuarentena y luego una segunda prueba. Este método ha llevado al descubrimiento de que el 20% de las personas que terminaron dando positivo recibieron una prueba negativa en la primera ronda, señala Guðnason. Es un número elevado, pero parece coherente con otros análisis. Es probable que el nuevo requisito haya atrapado muchas cepas de virus que de otro modo habrían ingresado al país.

A diferencia de Nueva Zelanda, que cerró sus fronteras, Islandia nunca apoyó la eliminación por temor a la crisis de una economía sin el turismo. “Así que es posible que sigan surgiendo nuevos casos”, predice Guðnason. Además, él y otros creen que el brote actual podría deberse en gran parte a la fatiga pandémica, ya que las personas ignoran las precauciones de salud después de meses de tener cuidado. “Creo que vamos a estar lidiando con el virus, tratando de suprimir tanto como sea posible, hasta que obtengamos la vacuna“, dice.

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