¿Por qué seguimos limpiando obsesivamente superficies si la posibilidad de contagio es baja?

Cuando las personas visitaban los supermercados no se arriesgaban. Los informes de casos de COVID-19 estaban apareciendo en todo el mundo, la incertidumbre ganaba la batalla, y algunas personas optaron por usar guantes para evitar el contacto directo superficies, aunque por ese entonces no se recomendaba su uso.

Más tarde un estudio de laboratorio mostró que el coronavirus SARS-CoV-2 puede persistir en plástico y acero inoxidable durante los días. Eso provocó una gran cantidad de consejos sobre cómo descontaminar todo, desde manijas hasta comestibles. Todo en concordancia con la guía emitida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de que el virus que causa COVID-19 puede propagarse a través de superficies contaminadas, conocidas como fómites.

La OMS y las agencias de salud de todo el mundo recomendaban que las personas en entornos comunitarios comunes (casas, colectivos, iglesias, escuelas y negocios) deberían limpiar y desinfectar las superficies, especialmente las que se tocan con frecuencia. Pero Emanuel Goldman, microbiólogo de la Facultad de Medicina de Rutgers New, decidió examinar más de cerca la evidencia en torno a los fómites. Lo que encontró fue que había poca evidencia para apoyar la idea de que el SARS-CoV-2 pasa de una persona a otra a través de superficies contaminadas. Escribió artículo para The Lancet Infectious Diseases, argumentando que las superficies presentaban relativamente poco riesgo de transmitir el virus. Su convicción solo se ha fortalecido desde entonces, y Goldman hace tiempo que abandonó los guantes.

Muchos otros especialistas llegaron a conclusiones similares. De hecho, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. rectificaron su guía sobre la transmisión superficial, indicando que esta ruta “no se cree que sea la forma principal de propagación del virus”. Ahora establece que la transmisión a través de superficies “no se cree que sea una forma común de propagación de COVID-19”.

A medida que la evidencia se ha ido acumulando durante el curso de la pandemia, la comprensión científica sobre el virus ha cambiado. Todos los estudios e investigaciones de brotes apuntan a que la mayoría de las transmisiones ocurren como resultado de que las personas infectadas arrojan gotas grandes y pequeñas partículas llamadas aerosoles cuando tosen, hablan o respiran. Estos pueden ser inhalados directamente por personas cercanas. La transmisión por superficie, aunque es posible, no se considera un riesgo significativo.

Pero es más fácil limpiar superficies que mejorar la ventilación, especialmente en invierno, y los consumidores esperan protocolos de desinfección. Eso significa que gobiernos, empresas e individuos continúan invirtiendo grandes cantidades de tiempo y dinero en esfuerzos de limpieza profunda. A finales de 2020, las ventas mundiales de desinfectantes de superficies totalizaron USD4.500 millones, un aumento de más del 30% con respecto al año anterior. La Autoridad de Tránsito Metropolitano de Nueva York (MTA), que supervisa el subte y los autobuses y perdió miles de millones de dólares en ingresos por pasajeros en 2020, gastó 484 millones de dólares el año pasado en su respuesta al COVID-19, incluida una limpieza y desinfección mejoradas, según un portavoz.

Parte del problema es que los especialistas no pueden descartar la posibilidad de transmisión de fómites, y la orientación de muchas agencias de salud sobre cómo tratar las superficies no ha sido clara a medida que la ciencia ha cambiado su postura. Hacia fines del año pasado, las autoridades chinas introdujeron directrices que exigen la desinfección de los envases de alimentos congelados importados. Y el CDC publicó una lista completa de agentes que matan al SARS-C0V-2 y argumenta: “la desinfección frecuente de superficies y objetos tocados por varias personas es importante”.

Dónde poner el jabón

Los expertos dicen que tiene sentido recomendar el lavado de manos, pero algunos investigadores están rechazando el enfoque en las superficies. La ingeniera Linsey Marr de Virginia Tech en Blacksburg coescribió un artículo de opinión para The Washington Post en el que instaba a la gente a que facilitara los esfuerzos de limpieza. “Está claro que la transmisión por inhalación de aerosoles, las gotitas microscópicas, es un modo de transmisión importante, sino dominante,” dice Marr, quien estudia las enfermedades transmitidas por el aire. “La atención excesiva para hacer que las superficies sean impecables requiere un tiempo y recursos limitados que se gastaría mejor en la ventilación o la descontaminación del aire que respira la gente”, dice.

El enfoque en los fómites, en lugar de aerosoles, surgió al comienzo del brote de coronavirus debido a lo que la gente trasladaba conocimientos de otras enfermedades infecciosas al COVID. En los hospitales, los patógenos como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina , el virus sincitial respiratorio y el norovirus pueden aferrarse a los rieles de la cama o en un estetoscopio médico. Entonces, tan pronto como las personas empezaron a enfermarse por el coronavirus, los investigadores comenzaron a limpiar las habitaciones del hospital y las instalaciones de cuarentena en busca de lugares donde el virus podría estar al acecho. Y parecía estar en todas partes.

En las instalaciones médicas, los artículos personales dieron positivo en busca de rastros de ARN viral, la principal forma en que los investigadores identifican la contaminación. En los hogares en cuarentena, los lavabos y las duchas albergaban el ARN, y en los restaurantes, se descubrió que los palillos de madera estaban contaminados. En los primeros estudios sugirieron que la contaminación podría durar semanas. Diecisiete días después de que el crucero Diamond Princess fuera desocupado, los científicos encontraron ARN viral en las superficies de las cabinas de los 712 pasajeros y miembros de la tripulación que dieron positivo por COVID-19.

“Pero la contaminación con ARN viral no es necesariamente motivo de alarma -dice Goldman-. El ARN viral es el equivalente al cadáver del virus. No es contagioso”.

Para abordar esa parte de la ecuación, los investigadores comenzaron a probar si las muestras de coronavirus dejadas durante días en varias superficies podrían infectar células cultivadas en laboratorio. Un estudio realizado en abril encontró que el virus seguía siendo infeccioso en superficies duras como plástico y acero inoxidable durante 6 días; en billetes de banco, duró 3; y en mascarillas quirúrgicas, al menos 7 días. Un estudio posterior anunció que el virus viable estuvo presente en la piel hasta por 4 días, pero en la ropa sobrevivió menos de 8 horas. Y otros encontraron virus infecciosos en libros de biblioteca encuadernados en cuero natural y sintético después de 8 días.

Aunque este tipo de experimentos demuestran que el coronavirus puede sobrevivir en superficies, esto no significa que las personas se estén contagiando de ellas. Los mismos especialistas que los escriben advierten contra la lectura excesiva de los estudios de supervivencia de virus, porque la mayoría no evalúa las condiciones que existen fuera del laboratorio. “Fueron experimentos que comenzaron con cantidades enormes de virus, nada que se pueda encontrar en el mundo real”, dice. Otras pruebas han utilizado saliva simulada y condiciones controladas como la humedad y la temperatura, todo lo cual amplía la brecha entre las condiciones experimentales y del mundo real”, argumenta Goldman.

Solo unos pocos estudios han buscado virus viables fuera del laboratorio. Tal Brosh-Nissimov, que dirige la unidad de enfermedades infecciosas del Hospital de la Universidad Assuta Ashdod en Israel, y sus colegas limpiaron artículos personales y muebles en las unidades de aislamiento del hospital y en las habitaciones de un hotel de cuarentena. La mitad de las muestras de dos hospitales y más de un tercio de las muestras del hotel de cuarentena dieron positivo para ARN viral. Pero ninguno de los materiales virales fue capaz de infectar células, informaron los investigadores.

De hecho, los investigadores han luchado por aislar virus viables de cualquier muestra ambiental, no solo de fómites. En el único estudio que tuvo éxito, los investigadores cultivaron partículas de virus a partir de muestras de aire de hospitales recolectadas al menos a 2 metros de una persona con COVID-19.

Sin embargo, los científicos advierten contra sacar conclusiones absolutas. “El hecho de que no se pueda demostrar la viabilidad no significa que no hubo un virus contagioso allí en algún momento”, dice el epidemiólogo Ben Cowling de la Universidad de Hong Kong.

Los estudios de exposición humana a otros patógenos proporcionan pistas adicionales sobre la transmisión por fómites de virus respiratorios. En 1987, investigadores de la Universidad de Wisconsin — Madison colocaron voluntarios sanos en una habitación para jugar a las cartas con personas infectadas con un rinovirus del resfriado común. Cuando a los voluntarios sanos les sujetaron los brazos para evitar que se tocaran la cara y evitar que transfirieron el virus de las superficies contaminadas, la mitad se infectó. Un número similar de voluntarios que no estaban sujetos también se infectaron. En un experimento separado, las cartas y fichas de póquer que habían sido manipuladas y tosidas por voluntarios enfermos se llevaron a una habitación separada, donde se les indicó a los voluntarios sanos que jugaba al póquer mientras se frotaban los ojos y la nariz. El único modo de transmisión posible era a través de tarjetas y chips contaminados; ninguno se infectó. La combinación de experimentos proporcionó una fuerte evidencia de que los rinovirus se propagan por el aire.

Aunque probablemente sea raro, dice Cowling, no se puede descartar la transmisión a través de superficies. “Simplemente no parece suceder tanto, por lo que sabemos”.

La batalla de las posibilidades

Las estimaciones de transmisión basadas en los niveles de ARN viral que persisten en el medio ambiente parecen confirmarlo. La ingeniera ambiental Amy Pickering, entonces en la Universidad de Tufts en Medford, Massachusetts, junto a su equipo, tomó muestras semanales de superficies interiores y exteriores alrededor de su ciudad. Sobre la base de los niveles de contaminación por ARN y la frecuencia con la que las personas tocan superficies como pomos de puertas y botones en los semáforos, el equipo estimó que el riesgo de infección al tocar una superficie contaminada es menos de 5 en 10.000, más bajo que las estimaciones para el SARS -Infección por CoV-2 a través de aerosoles, y menor riesgo de transmisión superficial de influenza o norovirus.

“La transmisión de fómites es posible, pero parece ser poco común -dice Pickering, quien ahora trabaja en la Universidad de California-. Muchas cosas tienen que encajar en su lugar para que suceda esa transmisión”.

Eso podría explicar por qué una comparación global de las intervenciones gubernamentales para controlar la pandemia en sus primeros meses encontró que la limpieza y desinfección de superficies compartidas calificó como una de las menos efectivas para reducir la transmisión. El distanciamiento social y las restricciones de viaje, incluidos los encierros, funcionaron mejor.

Armados con datos de un año sobre casos de coronavirus, los investigadores dicen que un hecho es claro: son las personas, no las superficies, las que deberían ser el principal motivo de preocupación. La evidencia de eventos de superpropagación, donde numerosas personas se infectan a la vez, generalmente en un espacio interior abarrotado, apunta claramente a la transmisión aérea. Hay que inventar algunos escenarios realmente complicados para explicar los eventos de superpropagación con superficies contaminadas.

Lavarse las manos es crucial, porque no se puede descartar la transmisión superficial. Pero es más importante mejorar los sistemas de ventilación o instalar purificadores de aire que esterilizar superficies. Si ya hemos prestado atención al aire y tenemos algo de tiempo y recursos adicionales, entonces sí, limpiar esas superficies de alto contacto podría ser útil.

Goldman continúa usando una máscara cuando sale de casa, pero cuando se trata de la posibilidad de contraer el coronavirus de una superficie contaminada, no toma ninguna precaución especial. “Una de las formas en que nos protegemos es lavándonos las manos y eso se aplica a pandemia o no pandemia”, concluye.

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