Cómo la robótica ingresa al quirófano para revolucionar la cirugía de columna

Históricamente, muchos cirujanos de columna han procedido comprensiblemente con inquietud hacia las nuevas tecnologías debido a resultados subóptimos a largo plazo, rendimiento inferior al anunciado, mal funcionamiento de los implantes, responsabilidad de los asistentes y consideraciones de costos inflados. ¿Será diferente la introducción de la robótica en la cirugía de columna? Esta es la pregunta que intentaron dilucidar un equipo de profesionales del Departamentos de Cirugía Ortopédica y Cirugía Neurológica de la Thomas Jefferson University y el Instituto Rothman de Filadelfia, en un reciente documento.

El quirófano es un campo exigente física y psicológicamente y la tecnología es bienvenida para minimizar estas tensiones. Puede aliviar parte de esta ansiedad debido a la mínima exposición a la radiación del personal hospitalario, el consumo de tiempo relativamente menor relacionado con la curva de aprendizaje y la mejora de la precisión quirúrgica. Se ha demostrado una precisión quirúrgica reproducible mediante múltiples estudios retrospectivos y prospectivos sobre la colocación de tornillos pediculares, pero no se ha dilucidado su efecto sobre los resultados a corto y largo plazo.

En un reciente estudio, aunque no contaba con un grupo de control de navegación sin radiación, que se ha convertido en el estándar en muchos centros, demostró una consideración adicional interesante relevante para la preocupación actual de evitar el daño colateral a la articulación debido a la colocación precisa del implante con guía robótica.

Este puede ser el beneficio agregado más importante de esta tecnología, ya que los otros hallazgos como complicaciones, regreso al quirófano, precisión de colocación de tornillos basada en tomografía computarizada (TC), aunque mejor en el grupo robótico, no fueron clínicamente impresionantes a la luz del gasto adicional de esta tecnología. En última instancia, la robótica puede ser beneficiosa de varias maneras: cuando se pueden usar imágenes de resonancia magnética preoperatoria en lugar de TC para fusionar el sistema de navegación robótico para disminuir la exposición a la radiación, y en casos de revisión y deformidad debido a una mayor precisión de la colocación de los tornillos y una menor violación de la faceta de unión.

Sería preciso analizar el costo de esta tecnología en comparación a sus beneficios y cambios en el flujo de trabajo, lo que puede ser un desafío para tomar decisiones sobre el valor de la robótica en casos específicos.

En general, se reconoce que la cirugía en el contexto de un dolor de espalda axial significativo presagia un resultado insatisfactorio en pacientes que se someten a cirugía por afecciones degenerativas de la columna lumbar. A los cirujanos se les enseña durante el entrenamiento que la cirugía para el dolor lumbar en el mejor de los casos mejorará los síntomas lumbares en aproximadamente el 50% al 70% de los pacientes. Los únicos estudios bien realizados que demostraron la eficacia de la cirugía para el dolor lumbar fueron los que se utilizaron en los ensayos IDE patrocinados por la empresa para evaluar la eficacia de los dispositivos de artroplastia lumbar.

Ha habido un resurgimiento de la discusión sobre el efecto de la cirugía descompresiva lumbar sobre los síntomas subjetivos del dolor lumbar en el contexto de la estenosis espinal. Ahora se cita a menudo que hasta el 50% del dolor de espalda puede mejorar después de dicha cirugía, aunque la cirugía solo está diseñada para mejorar los síntomas de las extremidades inferiores. Un estudio que siguió una cohorte de pacientes en un sistema de salud perteneciente al Registro Noruego de Cirugía de Columna) con la capacidad de recopilar un seguimiento a largo plazo en la mayoría de los pacientes que se sometieron a cirugía. Los autores demostraron que la cirugía para la estenosis espinal en pacientes con más dolor de espalda que dolor en las piernas tiene resultados menos satisfactorios en comparación con aquellos con síntomas más significativos en las extremidades inferiores.

Habría sido interesante descartar el grado de mejoría de la espalda baja en subgrupos de pacientes con quejas uniformes de las extremidades inferiores para poder aconsejar a un paciente con síntomas significativos en las extremidades inferiores cuál puede ser el potencial de mejora del dolor de espalda. Este artículo respalda la creencia a largo plazo entre los cirujanos de columna de que si un paciente tiene principalmente dolor lumbar con la deambulación, versus dolor lumbar neurogénico y hasta que ese diagnóstico pueda entenderse mejor, la cirugía no debe recomendarse uniformemente en esta población de pacientes.

En España se ha realizado la primera intervención de columna a través de la cirugía robótica. Concretamente han sido los cirujanos del Hospital Clínico San Carlos. El equipo de cirugía ortopédica y traumatología ha realizado una operación a un paciente con espondilolistesis L5-S1 (un desplazamiento de la quinta vértebra lumbar sobre la primera sacra).

La intervención, consistente en fijar las vértebras a través de tornillos, se hizo por incisiones de tres centímetros y fue planificada previamente mediante la fusión de imágenes radiológicas obtenidas en el quirófano y un TAC realizado con anterioridad. De esta forma se logró una imagen tridimensional de la zona y con ello se ha mejorado la precisión.

Para realizar la operación robótica se colocaron tornillos pediculares en la zona precisa de las vértebras. El robot permite utilizar tornillos más largos y anchos que sujetan mejor las vértebras del paciente y así se reduce el riesgo de mala posición de los tornillos, algo que podría llevar a una lesión de los nervios o los vasos sanguíneos. Esto es un hecho que facilita la intervención, tanto si existen como si no las anomalías anatómicas.

Además de estas ventajas por las que se optó por la cirugía robótica existen otras comunes al resto de las intervenciones robóticas, como una menor tasa de infección, de sangrado o de estancia hospitalaria (lo normal son diez días en este tipo de intervenciones). Finalmente existen otras desventajas como una recuperación más rápida debido a que existen menos complicaciones.

El paciente fue dado de alta sin complicaciones a las 48 horas. Antes de la operación tenía un importante riesgo de desplazamiento de dichas vértebras, con el consiguiente aumento del dolor lumbar e incluso de lesión neurológica motora de la raíz afectada y el riesgo subsiguiente de impedir un caminar normal.

Estos avances presagian el inicio de una nueva era en la aplicación de la tecnología en materia de cirugías de este tipo, aunque, según revelan los profesionales de la Thomas Jefferson University, quedan aún una gama de operaciones posibles para trabajar en dilucidar sus mejores prácticas.

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