Testeo de COVID-19, la importancia de apuntar a identificar tres poblaciones de interés: infectadas, infecciosas y susceptibles

En respuesta a la pandemia del coronavirus los laboratorios clínicos y comerciales, así como los fabricantes de kits de prueba, han presentado dispositivos de diagnóstico y ensayos para la autorización de uso de emergencia acelerada (EUA) por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). A partir del 1 de junio de 2020, hubo más de 85 emisiones de EUA de este tipo. Sin embargo, el uso óptimo de estos ensayos requiere la consideración de varios aspectos.

En primer lugar, generalmente se considera que los hisopos nasofaríngeos brindan una detección óptima en las primeras etapas de la enfermedad. Sin embargo, incluso para este tipo de muestra, actualmente no existe un estándar de referencia ideal para establecer las sensibilidades clínicas de los ensayos de diagnóstico EUA SARS-CoV-2 disponibles. En segundo lugar, los detalles sobre el límite de detección del ensayo (LoD) a menudo no se proporcionan con suficiente detalle y transparencia para permitir comparaciones fáciles.

Para los ensayos de diagnóstico molecular, el LoD generalmente se considera la concentración más baja de diana que se puede detectar en ≥95% de las mediciones repetidas. Es importante señalar que el LoD es una medida de sensibilidad analítica, a diferencia de la sensibilidad clínica, que mide la fracción de personas infectadas detectadas por una prueba determinada. Los LoD se informan en varios formatos y a menudo se basan en pruebas de diferentes estándares analíticos, lo que hace que la comparación del rendimiento del ensayo sea menos sencilla. En cuarto lugar, aunque las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) son inherentemente cuantitativas, las pruebas EUA de SARS-CoV-2 existentes solo informan resultados cualitativos (es decir, positivos o negativos), aunque la carga viral puede proporcionar una importancia clínica y epidemiológica información.

Dos barreras para la presentación de informes cuantitativos son la demostración de que los valores del umbral del ciclo de PCR cuantitativo son repetibles con una variación aceptablemente baja y un medio confiable de conversión de dicho valor a la carga viral. Esto último se complica por un requisito tradicional de una curva estándar que debe abarcar un rango de cargas virales al menos tan grande como lo que se observa en la población de pacientes, lo que puede ser costoso y llevar mucho tiempo, especialmente en una pandemia donde los límites de este rango es desconocido; sin embargo, ha habido informes que demuestran cómo las medidas adecuadas, basadas en los principios de RT-PCR, pueden utilizarse como una alternativa para la conversión fiable de los valores de Ct en cargas virales.

Los hallazgos realizados por un reciente documento presentado por un equipo de especialistas del Departamento de Patología del Centro Médico Beth Israel Deaconess de Boston, Massachusetts, EEUU, tienen claras implicaciones para la atención al paciente, la epidemiología y la gestión social y económica de la pandemia en curso.

Lograr información consistente

De las pruebas realizadas para este documento en más de 20 mil pacientes, el 22% de las pruebas fueron positivas. El análisis de repeticiones con una diferencia de 6 o 12 horas entre sí demostró la repetibilidad general de los valores de Ct en estas ventanas de tiempo corto, lo que respalda la validez de esta medida cuantitativa como base para la evaluación de la carga viral en pacientes.

En particular, los resultados se pueden utilizar para estimar la sensibilidad clínica de los ensayos con otros LoD. Por ejemplo, el ensayo de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, o Genmark ePlex EUA, basado en un estudio que utiliza una diana menos lábil, se espera que la EUA original detecte el 77% de las personas infectadas.

Con un LoD de más labilidad la sensibilidad clínica estimada llega al 67%. El primer ensayo de detección de antígeno EUA, el Quidel Sofia2 SARS Antigen FIA, tiene un LoD de aproximadamente 6 millones de copias/ml lo que permite una sensibilidad clínica estimada asociada del 31%.

Las prioridades de diagnóstico en la pandemia de COVID-19 son identificar de manera sólida tres poblaciones: la infectada, la infecciosa y la susceptible. Este estudio aborda el primero de ellos. Específicamente, ilustra el impacto clínico y epidemiológico del LoD del ensayo en el diagnóstico de SAR-CoV-2 y los desafíos de interpretar y comparar los resultados del ensayo molecular en varias plataformas. En primer lugar, las cargas virales varían ampliamente entre las personas infectadas, desde las que poseen cargas virales extremadamente altas -potenciales “super propagadores”- que presumiblemente serían detectadas incluso por los ensayos menos sensibles, hasta aquellas cuyas cargas virales están cerca, en o incluso por debajo de la LoD de muchos ensayos. Por lo tanto, una fracción sustancial de los pacientes infectados se perderá con ensayos menos sensibles. Es preocupante que algunos de estos pacientes perdidos son, han sido o se volverán infecciosos, y esos errores socavarán los esfuerzos de salud pública y pondrán en riesgo a los pacientes y sus contactos. Esto debe hacer una pausa en la prisa por aprobar opciones de prueba adicionales y aumentar la capacidad de prueba, y enfatiza la importancia de definir la infectividad como una función de la carga viral y otros factores (por ejemplo, tiempo de exposición), que sigue siendo una incógnita crítica en esta pandemia. La capacidad relativa de las diferentes técnicas de muestreo para obtener muestras con las cargas virales más altas también puede afectar sustancialmente la tasa de detección. que sigue siendo una incógnita crítica en esta pandemia.

Los ensayos de detección de antígenos prometen un tiempo de respuesta rápido, una implementación en el punto de atención y un bajo costo. Para la detección de la influenza, estas pruebas han mostrado una sensibilidad analítica y clínica sustancialmente menor en comparación con las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT). El bajo rendimiento histórico para la detección de la influenza llevó a la reclasificación de las pruebas de detección rápida de antígenos de la influenza como dispositivos de clase II con un nuevo estándar de rendimiento mínimo de al menos un 80% de sensibilidad en comparación con NAAT. Anteriormente, se observó una sensibilidad clínica del 50% al 88% para la prueba de influenza Quidel Sofia en varios estudios en diferentes temporadas de influenza en comparación con comparadores de RT-PCR. Se verificó la misma tendencia en este análisis de la prueba de antígeno único del SARS-CoV-2 introducida hasta ahora con el estado EUA. Las pruebas con tales características de rendimiento identificarán a las personas con la carga viral más alta. Sin embargo, es poco probable que un umbral de detección tan alto cumpla por completo los objetivos de salud pública o individual en la pandemia de COVID-19.

Para controlar la pandemia, en última instancia, se necesitarán diagnósticos para las tres poblaciones de interés (infectadas, infecciosas y susceptibles) y, para eso, será preciso comprender si la carga viral se relaciona con la infecciosidad y de qué manera. Como han demostrado los especialistas de Boston en la presente investigación, es probable que los ensayos con un LoD más alto pierdan fracciones no despreciables de individuos infectados. Sin embargo, las personas con cargas virales lo suficientemente bajas como para no ser detectadas por algunos ensayos pueden resultar menos infecciosas. Sin embargo, no está claro cómo o si esta fracción podría cambiar con la carga viral para los pacientes in vivo.

SEGUÍ LEYENDO: