El debate de posponer la segunda dosis, “una política de vacunación excepcional en circunstancias excepcionales”

La esperanza de que el fin de la pandemia de COVID-19 estaba más cerca surgió en diciembre con la aprobación del uso de emergencia para las vacunas después de los ensayos de Fase III y el inicio de los programas de inmunización en todo el mundo. Sin embargo, el impensado aumento de casos que siguió, incluso en países como como Alemania y Japón, que anteriormente fueron celebrados por su respuesta de salud pública hicieron que el optimismo dure poco.

A las predicciones de que el invierno del hemisferio norte sería un momento difícil para el control de COVID-19 le siguió la aparición en Sudáfrica y el Reino Unido de nuevas variantes del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) que son sustancialmente más transmisibles, lo que aumentó la preocupación de que los servicios de salud se verán abrumados.

La alarma por el rápido aumento de los casos provocó un giro inesperado en la política del Reino Unido, que el 30 de diciembre, además de anunciar un tercer cierre nacional, los directores médicos de las cuatro naciones comunicaron que la segunda dosis de vacunas contra el SARS-CoV -2 se debía administrar hasta 12 semanas después de la primera dosis en lugar del intervalo recomendado de tres a cuatro semanas, según el asesoramiento del Comité Conjunto sobre Vacunación e Inmunización (JCVI, por sus siglas en inglés).

Si bien los suministros de vacunas siguen siendo limitados, el JCVI recomendó “priorizar inicialmente la administración de la primera dosis de vacuna, ya que es muy probable que tenga un mayor impacto en la salud pública a corto plazo y reduzca el número de muertes evitables por COVID-19”.

El fundamento es que si el 95% de las personas están protegidas de la enfermedad después de dos dosis (como se determinó en el ensayo de Fase III de la vacuna Pfizer-BioNTech) y el 90% después de una dosis (estimación de JCVI), entonces 19 de 20 personas estarán protegidas en dos dosis, pero cuando se administra en dosis únicas a 40 personas, 36 estarán protegidas, según publicó The Lancet en una editorial. El Grupo Asesor Estratégico de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre inmunización recomendó que el intervalo entre dosis de la vacuna Pfizer-BioNTech puede ser de hasta seis semanas en “circunstancias epidemiológicas excepcionales”. La provincia canadiense de Columbia Británica extenderá el intervalo de vacunación a cinco semanas, y se informa que otros países están considerando extender el intervalo de dosificación mientras esperan la entrega de más vacunas.

Dado que la aprobación de la vacuna se basa en un intervalo de dosificación de tres o cuatro semanas, que la eficacia de las dosis únicas no se probó formalmente en ensayos aleatorizados y que la eficacia estimada de las dosis únicas se basa en análisis no planificados de pocos datos de estos ensayos, la decisión de priorizar la primera dosis naturalmente suscitó críticas. La Asociación Médica Británica describió la decisión como “irrazonable y totalmente injusta”, señalando las dificultades logísticas para volver a reservar la cita de vacunación para las personas mayores y vulnerables que ya habían recibido su primera inmunización. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los EEUU dijo que el programa de vacunación de ese país procedería con el calendario de dos dosis aprobado, y señaló la falta de datos sobre la extensión del período hasta la segunda inmunización.

Una preocupación importante es la durabilidad de la inmunidad en el intervalo de dosificación prolongado. Algunos casos de COVID-19 después de la primera dosis de vacuna son inevitables entre las personas infectadas en el momento de la inmunización, como se observó en los ensayos clínicos, porque la inmunidad protectora tarda aproximadamente dos semanas en establecerse. Sin embargo, si la inmunidad disminuye durante el intervalo entre dosis, las infecciones posteriores a la vacunación serán más comunes, reduciendo así el impacto y la confianza del público en el programa de vacunación. Como señala una reciente investigación, se desconoce la duración de la inmunidad a la proteína de pico viral inducida por vacunas de ARNm como las de Pfizer-BioNTech y Moderna, y en modelos animales la producción de anticuerpos cae aproximadamente a los 28 días de la primera vacunación. Por el contrario, estos autores señalan que para las vacunas de vectores virales (por ejemplo Oxford-AstraZeneca ChAdOx1) existe evidencia que respalda un intervalo extendido entre dosis.

Otra incógnita es si la inmunidad potencialmente subóptima fomentará la evolución de mutantes de escape de la vacuna del SARS-CoV-2. En este sentido, algo tranquilizador proviene de un informe de que la vacuna Pfizer-BioNTech produce anticuerpos que neutralizan el SARS-CoV-2 que porta la mutación N501Y que se encuentra en las variantes de Sudáfrica y Reino Unido.

Independent SAGE , un grupo de científicos del Reino Unido que no es conocido por su apoyo a la política gubernamental COVID-19, respaldó la decisión de “buscar la cobertura de una proporción tan alta de la población como sea posible, lo más rápido posible”, señalando que debe ser parte de una estrategia integral que incluye la evaluación prospectiva de diferentes intervalos de dosificación.

Dada la urgente necesidad de suprimir el aumento de casos causados por las nuevas variantes virales, cada vez más expertos se manifiestan a favor de extender el intervalo de dosificación como una decisión conveniente a corto plazo mientras existan limitaciones en el suministro de vacunas.

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