COVID-19 y los tests PCR: los falsos positivos podrían ubicarse en un rango de entre 0,8% y 4%

Las pruebas de RT-PCR para detectar el ARN del coronavirus 2 son el estándar de oro operativo para detectar la enfermedad en la práctica clínica. Los ensayos tienen una sensibilidad y especificidad analíticas de más del 95%, pero no existe el infalible.

Los nuevos tests se verifican mediante múltiples pruebas con otros ensayos, junto con un cuadro clínico y radiológico consistente. A menudo se prueban en condiciones idealizadas con muestras de hospitales que contienen cargas virales más altas que las de personas asintomáticas que viven en la comunidad. Como tal, el rendimiento diagnóstico u operativo de las pruebas con hisopo en el mundo real puede diferir sustancialmente de la sensibilidad y especificidad analíticas.

Aunque la capacidad de prueba y, por lo tanto, la tasa en todo el mundo ha seguido aumentando, cada vez más personas asintomáticas se han sometido a testeos. Esta creciente inclusión de personas asintomáticas afecta el otro parámetro clave de la prueba, la probabilidad previa, que sustenta la veracidad de la estrategia.

En marzo y principios de abril, la mayoría de las personas examinadas eran pacientes gravemente enfermos ingresados en hospitales con una alta probabilidad de infección. Desde entonces, el número de ingresos relacionados con COVID-19 ha disminuido notablemente, mientras que el número de pruebas diarias saltó. En otras palabras, la probabilidad de la prueba previa habrá disminuido constantemente a medida que la proporción de casos asintomáticos examinados aumentó en un contexto de distanciamiento físico, encierro, limpieza y mascarillas, que han reducido la transmisión viral a la población en general.

En la actualidad, sólo alrededor de un tercio de las pruebas con hisopo se realizan en personas con necesidades clínicas o en trabajadores de la salud, mientras que la mayoría se realiza en entornos comunitarios más amplios. A finales de julio la tasa de positividad de las pruebas con hisopo se mantuvo significativamente más baja que la de principios de abril, cuando las tasas de positividad alcanzaron el 50%.

Que diga que no

A nivel mundial, la mayor parte del esfuerzo hasta ahora se ha invertido en tiempos de respuesta y baja sensibilidad de prueba, es decir, falsos negativos. Una revisión sistemática informó tasas de falsos negativos de entre 2% y 33% en pruebas de muestras repetidas. Aunque los testeos falsos negativos han tenido hasta ahora prioridad debido a las devastadoras consecuencias de los casos no detectados en los entornos sanitarios y de asistencia social, y la propagación de la epidemia, especialmente en pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos, las consecuencias de un resultado falso positivo no son benignas desde varias perspectivas.

Los problemas técnicos, incluida la contaminación durante el muestreo (por ejemplo, un hisopo toca accidentalmente un guante o una superficie contaminada), la contaminación de PCR, la de los reactivos, la cruzada de la muestra y las reacciones cruzadas con otros virus o material genético también podrían ser responsables de errores falsos.

Estos problemas no son sólo teóricos. El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. tuvo que retirar los kits de prueba en marzo, cuando se demostró que tenían una alta tasa de falsos positivos debido a la contaminación del reactivo.

Se desconoce la tasa actual de pruebas operacionales con hisopos falsos positivos; las estimaciones preliminares muestran que podría situarse entre 0,8% y 4,0%.

“Esta tasa podría traducirse en una proporción significativa de resultados falsos positivos diarios debido a la baja prevalencia actual del virus en la población -explica Elena Surkova, a cargo de un equipo del Royal Brompton Hospital, and Harefield National Health Service Foundation Trust de Londres que publicó su investigación en The Lancet-, lo que afectaría negativamente el valor predictivo positivo de la prueba”. La posible interrupción de los servicios sociales y de salud debido a falsos positivos podría ser considerable .

Cualquier resultado de una prueba de diagnóstico debe interpretarse en el contexto de la probabilidad de enfermedad previa a ella. Para COVID-19 incluye síntomas, historial médico previo de COVID-19 o presencia de anticuerpos, cualquier exposición potencial al virus y la probabilidad de un diagnóstico alternativo. “Cuando existe una baja probabilidad previa a la prueba, los resultados positivos deben interpretarse con precaución y se debe analizar una segunda muestra para su confirmación”, indica Surkova. En particular, las políticas actuales no incluyen disposiciones especiales para aquellos que dan positivo en la prueba a pesar de ser asintomáticos y tener COVID-19 confirmado por laboratorio en el pasado (mediante una prueba de hisopo RT-PCR o anticuerpos).

La diseminación prolongada de ARN viral, que se sabe que dura semanas después de la recuperación, puede ser una razón potencial para que las pruebas de frotis sean positivas en personas previamente expuestas al SARS-CoV-2. Sin embargo, lo que es más importante, no hay datos que sugieran que la detección de niveles bajos de ARN viral por RT-PCR se equipare a la infectividad, a menos que las partículas de virus infecciosas se hayan confirmado con métodos de cultivo de laboratorio. Si la carga viral es baja, es posible que deba tenerse en cuenta al evaluar la validez del resultado.

Encontrar la alternativa

“Los resultados falsos positivos de la prueba con hisopo COVID-19 podrían ser cada vez más probables en el clima epidemiológico actual -concluye la especialista-, con consecuencias sustanciales a nivel personal, del sistema de salud y de la sociedad”.

Varias medidas pueden ayudar a minimizar los resultados falsos positivos y mitigar las posibles consecuencias. En primer lugar, deben imponer normas más estrictas en las pruebas de laboratorio. Esto incluye el desarrollo y la implementación de esquemas externos y sistemas internos de evaluación de la calidad, la replicación automática ciega de una pequeña cantidad de pruebas para monitorear el desempeño, a fin de garantizar que las tasas de falsos positivos y falsos negativos sigan siendo bajas, y para permitir la retirada de un mal funcionamiento de una prueba lo antes posible.

En segundo lugar, se deben considerar las evaluaciones de probabilidad previas los testeos y se deben desarrollar directrices claras basadas en la evidencia sobre la interpretación de los resultados.

En tercer lugar, las políticas relativas a las pruebas y la prevención de la transmisión del virus en los trabajadores de la salud podrían necesitar ajustes con una segunda prueba inmediata implementada para cualquiera que dé positivo.

Por último, los profesionales a cargo del informe indican que “se requiere con urgencia investigación sobre la importancia clínica y epidemiológica de la diseminación prolongada del virus y el papel de las personas que se recuperan del COVID-19 en la transmisión de enfermedades”.

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