COVID-19: las embarazadas tienen 5 veces más probabilidades de ingresar a cuidados intensivos que otras mujeres

La evidencia sobre los efectos de la infección por el coronavirus 2 durante el embarazo es escasa. De acuerdo con el reporte de mujeres embarazadas con COVID-19, realizado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. entre el 22 de enero y el 7 de junio pasados, después de ajustar por edad, presencia de afecciones subyacentes y raza y origen étnico, los riesgos de las admisiones a la unidad de cuidados intensivos y la ventilación mecánica fue significativamente mayor entre las mujeres embarazadas que entre las mujeres que no lo están.

Hallazgos de Suecia indican que las mujeres embarazadas con COVID-19 tenían cinco veces más probabilidades de ser ingresadas en la unidad de cuidados intensivos y cuatro veces más probabilidades de recibir ventilación mecánica en comparación con las que no están embarazadas. Aún faltan datos de cohortes sobre la historia natural, lo que genera desafíos en la formulación de guías clínicas basadas en evidencia sólida para el manejo de mujeres embarazadas con COVID-19.

Estos análisis demandan la inclusión de mujeres embarazadas en ensayos clínicos y estudios de vigilancia. Se han publicado solicitudes científicas al respecto que respaldan las opiniones de consenso de numerosas sociedades y organizaciones médicas, incluido el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal, la Academia Estadounidense de Pediatría y la Fundación contra el SIDA Pediátrico Elizabeth Glaser. Una revisión del registro de ensayos clínicos de EE. UU. (ClinicalTrials.gov) en abril de 2020 identificó que la mayoría de los ensayos excluían a las mujeres embarazadas en este registro único.

Para cuantificar el enfoque, la inclusión y la exclusión de mujeres embarazadas en los ensayos de COVID-19 en todo el mundo, un equipo de trabajo encabezado por la doctora Melanie M Taylor, del Departamento de Investigación y Salud Sexual y Reproductiva, OMS, Ginebra, Suiza, participante del Departamento de Programas Globales de VIH, Hepatitis e ITS de la misma entidad y perteneciente a la División de Prevención de ETS, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Estados Unidos, realizó una búsqueda exhaustiva de los registros de ensayos clínicos aprobados por la OMS en dos momentos durante los brotes pandémicos a fin de reflexionar sobre las implicaciones con respecto a la exclusión de mujeres embarazadas en los ensayos de tratamiento con COVID-19.

Que no sean mudas

En el documento que desarrollan los especialistas, para cuantificar el número de ensayos COVID-19 registrados, se realizaron búsquedas en los 21 registros en línea del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) y en los registros de ensayos clínicos aceptados por la OMS en dos momentos: del 7 al 10 de abril y del 10 al 15 de julio. Además de los ensayos clínicos, estos registros incluyen estudios observacionales y de registro.

Para evaluar la exclusión específica de mujeres embarazadas en los estudios clínicos (es decir, la exclusión explícita de mujeres embarazadas en los criterios de exclusión o los requisitos de inclusión para que las mujeres usen anticonceptivos antes y durante el tratamiento para COVID-19), se seleccionaron un subconjunto de diez registros de ensayos clínicos que eran accesibles y tenían más de un estudio registrado sobre COVID-19 entre el 7 y el 10 de abril.

Los diez registros incluían países o regiones: EE. UU., Reino Unido, UE, Irán, India, China, Australia y Nueva Zelanda, Países Bajos, Brasil y Suiza.

Los profesionales incluyeron estudios sobre fármacos no biológicos y tratamiento en dosis altas con vitaminas A, complejo B, C, D, E y zinc. Se excluyeron los estudios sobre terapias biológicas, ventilación y suministro de oxígeno, oxigenación por membrana extracorpórea, otras intervenciones relacionadas con dispositivos, posición boca abajo y exposición a la radiación debido a problemas de seguridad del embarazo conocidos o posibles. Se excluyeron las intervenciones de prevención y profilaxis médica; profilaxis previa a la exposición; ensayos de remedios herbarios, medicinas tradicionales chinas y tratamientos ayurvédicos debido a efectos desconocidos en el embarazo; y estudios entre trabajadores de la salud.

“Nuestra búsqueda de registros de ensayos clínicos durante dos momentos identificó un aumento sustancial en el número general de estudios COVID-19 registrados, incluido un aumento en el número de estudios en mujeres embarazadas -explican en el informe-. Sin embargo, una gran proporción de los estudios de tratamiento de COVID-19 identificados a partir de registros de ensayos clínicos de gran volumen excluyeron específicamente a las mujeres embarazadas”.

La mayoría de los estudios que mencionaron específicamente a las mujeres embarazadas en el título fueron estudios observacionales, diseñados para evaluar a las mujeres embarazadas con COVID-19 centrándose en los resultados maternos como criterio de valoración principal. Los estudios que incluyeron al menos uno de los seis medicamentos con seguridad conocida, o vitaminas para las cuales los datos de seguridad muestran un riesgo bajo o nulo de resultados adversos en el parto, excluyeron rutinariamente a las mujeres embarazadas.

Las razones de estas exclusiones no están delineadas en los sitios de registro de ensayos clínicos, pero pueden deberse a los riesgos percibidos del uso en mujeres embarazadas, la exposición del feto o el recién nacido a medicamentos y la exclusión histórica de las mujeres embarazadas de los ensayos clínicos. La combinación de los desafíos de la investigación con la provisión de atención médica avanzada o compleja al paciente ha llevado a la exclusión automática de las mujeres embarazadas de los ensayos de tratamiento para otras afecciones infecciosas como la influenza y el VIH.

Parte del problema

“La exclusión continua de las mujeres embarazadas de los ensayos terapéuticos para COVID-19 resultará en oportunidades perdidas para identificar tratamientos eficaces y seguros para prevenir resultados adversos maternos, embarazos y nacimientos -sentencian-. La consideración de los riesgos y beneficios de la inclusión no debe excluir la participación de mujeres embarazadas en ensayos de tratamiento clínico”.

Los seis regímenes de medicamentos comúnmente propuestos en los estudios de tratamiento registrados para COVID-19 se han utilizado anteriormente como tratamientos en mujeres embarazadas. Los problemas de seguridad bajos o no significativos se asocian con lopinavir-ritonavir, cloroquina, interferón beta, corticosteroides e ivermectina, cuando se administran a mujeres embarazadas. Los datos disponibles sobre el uso de remdesivir en mujeres embarazadas siguen siendo escasos.

“Encontramos que una alta proporción de estudios de tratamiento que evaluaron estos medicamentos y aquellos que evaluaron vitaminas excluyeron a las mujeres embarazadas”, advierten en este documento.

El Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) declara: “es imperativo diseñar investigaciones clínicas para mujeres embarazadas y que amamantan para conocer los riesgos actualmente desconocidos y los posibles beneficios individuales para ellas, así como para el feto o el lactante”.

Quizás el más relevante para COVID-19, CIOMS prioriza “intervenciones para condiciones que afectan a la población en general y se espera razonablemente que se utilicen sin evidencia adecuada durante el embarazo (por ejemplo, uso de medicamentos fuera de etiqueta)”.

Las pautas del CIOMS enfatizan que las mujeres embarazadas no deben ser consideradas universalmente como vulnerables para todos los ensayos clínicos, a pesar de los datos limitados sobre los posibles daños y beneficios que presentan los tratamientos en bebés y mujeres embarazadas. “Este punto debe ser enfatizado -insisten- para limitar el impacto de los procesos que ejercen otros actores como los comités de ética en investigación. Este consejo se alinea con otras pautas utilizadas en todo el mundo, como la regla común de EE. UU”.

El Grupo de Trabajo sobre Investigaciones Específicas para Mujeres Embarazadas y Lactantes, establecida por la Ley de Curas del Siglo XXI de Estados Unidos utilizado brindar orientación sobre las brechas de conocimiento e investigación relacionadas con terapias seguras y efectivas, brinda recomendaciones claras sobre la necesidad de incluir a las mujeres embarazadas en la investigación clínica para aumentar la cantidad, calidad y oportunidad de la investigación. La categorización de las mujeres como miembros de un grupo vulnerable sobre la base del estado de embarazo únicamente, “en lugar de como individuos que están embarazadas en el momento del ensayo, limita su elección individual y el acceso a un tratamiento que potencialmente puede salvarles la vida”, dice la autora principal del informe, Melanie M Taylor.

Los ensayos clínicos podrían proporcionar a las mujeres embarazadas mensajes claros en lenguaje no profesional sobre los posibles beneficios y riesgos de la exposición a fármacos candidatos para el tratamiento de COVID-19 y podría otorgarse a las mujeres el derecho a tomar sus propias decisiones informadas con respecto a la participación.

Personas de derecho

Las directrices éticas internacionales de 2016 de CIOMS proporcionan una descripción detallada sobre cómo incluir a las mujeres embarazadas en los ensayos de investigación terapéutica y mantener los principios éticos y las condiciones seguras. Con base en estos puntos, los ensayos de tratamiento de COVID-19 deben especificar claramente las razones de la exclusión de las mujeres embarazadas más allá de ser consideradas una población vulnerable. La OMS ha pedido la inclusión de mujeres embarazadas en la investigación para evaluar la prevención y la terapéutica de las infecciones. En una declaración unificada a la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Con fecha del 18 de marzo la Academia Estadounidense de Obstetricia y Ginecólogos, la Sociedad de Medicina Materno Fetal y 17 sociedades médicas estadounidenses pidieron la inclusión de mujeres embarazadas en ensayos clínicos para evaluar el tratamiento de COVID-19.

“Nuestros hallazgos confirman la existencia de un único ensayo clínico de COVID-19 reciente que incluye mujeres grávidas”, precisa.

La inclusión intencional activa de mujeres embarazadas en los ensayos clínicos requiere abordar las barreras institucionales, socioeconómicas y culturales para su participación. Estas y otras barreras pueden agravarse para las mujeres embarazadas que pertenecen a grupos étnicos minoritarios, que son jóvenes, menos alfabetizadas, no tienen una vivienda estable, son migrantes o viven en una crisis humanitaria. “Sin un esfuerzo explícito y proactivo para reclutar y retener mujeres embarazadas en los ensayos clínicos, la comprensión de los efectos del tratamiento, la dosificación, los efectos secundarios y los beneficios potenciales del tratamiento con COVID-19 para las mujeres embarazadas (que podrían tener un mayor riesgo de sufrir COVID grave) será limitada”, sentencia el documento. La inclusión de las mujeres embarazadas es una cuestión tanto de equidad como de eficacia y seguridad y, por lo tanto, también es necesario abordar las numerosas barreras a la participación.

A medida que avanzó la epidemia de COVID-19, las implicaciones de los problemas relacionados con la biología, los factores socioeconómicos y los asociados con las diferencias de sexo se están volviendo más claras. Las tendencias epidemiológicas varían según los entornos y dependen del acceso a las pruebas. En algunos entornos, más mujeres están infectadas y en otros, más hombres están infectados y tienen una mayor probabilidad de morir. Los factores inmunitarios y hormonales basados en el género, la presencia de comorbilidades y los factores conductuales diferenciales (como lavarse las manos, buscar atención médica, fumar) se entrelazan con las desigualdades socioeconómicas que influyen en los riesgos de exposición y estos factores contribuyen a peores resultados de COVID-19 entre las poblaciones en riesgo mayor.

“Las mujeres embarazadas se cruzan con estos estratos de riesgo basados en el género y parecen enfrentar un mayor riesgo de enfermedad grave y resultados adversos”, insisten los especialistas. La evidencia es escasa y necesita una interpretación cautelosa teniendo en cuenta umbrales más bajos para brindar cuidados intensivos a las mujeres embarazadas. Se desconoce la interacción entre factores de riesgo como la obesidad, la diabetes, la diabetes gestacional y los determinantes socioeconómicos. Las grandes lagunas de evidencia resaltan aún más la necesidad de incluir a las mujeres embarazadas en los ensayos, desde la perspectiva de su necesidad de un tratamiento eficaz y también dada la necesidad de documentar el curso clínico entre estas mujeres, con y sin tratamiento.

La inclusión de mujeres embarazadas es crucial en la etapa inicial del diseño de la investigación para que todos los ensayos clínicos brinden acceso a la investigación, la equidad y los procesos de asignación transparentes para el diagnóstico, la terapéutica y las vacunas. “Debe justificarse la no inclusión de mujeres embarazadas”, sentenciaron explícitamente. Lo mismo es válido para la investigación posterior al ensayo sobre el acceso y los efectos socioeconómicos para todos los subgrupos de población.

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