El mal manejo de la pandemia, ¿la mayor causa de muerte durante la crisis del COVID-19?

“El error médico no se incluye en los certificados de defunción ni en las clasificaciones de causa de muerte”. El revolucionario artículo del British Journal of Medicine (BMJ) de 2016 daba cuenta de “una limitación importante del certificado de defunción, que se basa en la asignación de un código de Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) a la causa de la muerte”. “Como resultado, no se capturan las causas de muerte no asociadas con un código ICD, como factores humanos”, aseguraban los investigadores, Martin Makary y Michael Daniel.

En el actual contexto de pandemia, cobró fuerza en boca de muchos especialistas el concepto de iatrogenia, definido por la Real Academia Española como una “alteración, especialmente negativa, del estado del paciente producida por el médico”.

“La yatrogenia es una palabra de origen griego de yatros: médico y geneio: causa. Por extensión, hace referencia a lo que causan los médicos como beneficio o perjuicio. Actualmente está en boga como perjuicio, que puede ser incidental, accidental o intencional y estos a su vez culposos, dolosos o criminales”. El médico infectólogo y epidemiólogo Edgardo Schinder (MN 38667) es master en Salud Pública Internacional y comenzó a explicar a Infobae que “hoy en día se ha vulgarizado la iatrogenia como el daño que causa la acción médica, cuando en realidad el asunto es más complejo ya que la abrumadora cantidad de actos de iatrogenia son involuntarios e incidentales cuando no accidentales”.

Lo cierto es que en su presentación ante los senadores de la Nación en oportunidad de que se votara la ley que declaró de interés público la compra de vacunas contra el SARS-CoV-2, el médico genetista Marcelo Martínez (MN 107982) hizo referencia a que en la actual pandemia “hay altísima iatrogenia” y que “muchos de los que lamentablemente han fallecido terminan falleciendo porque los tratamientos establecidos terminan siendo letales; mucha gente fue fallecida a causa de llegar a un respirador sin necesitarlo”.

En ese sentido, señaló además que “la medicina no consideró el resto de los factores que influyen en el proceso de salud/enfermedad”. “¿A ningún médico se le ocurrió pensar que siete meses de terror sostenido tiene un efecto en la salud de la población?”, se preguntó.

Acerca de si podría decirse que la iatrogenia es la principal causa de muerte en la pandemia, el médico neurólogo Conrado Estol (MN 65.005) consideró que “esto depende de la región en el mundo a la que se haga referencia”. Para él, “es improbable que en hospitales de países de altos ingresos y especialmente aquellos que son universitarios, no se haga un tratamiento adecuado de los pacientes”.

El especialista con formación médica en los EEUU, a quien la pandemia lo estimuló a aglomerar datos, analizar papers del mundo, desglosar curvas e indicadores se volvió casi una voz de consulta obligada en tiempos de coronavirus. Y ante la consulta de este medio, analizó que “sin embargo, la atención médica es muy desigual en el mundo y en regiones emergentes es probable que el diagnóstico de COVID-19 se haga tardíamente y que algunos pacientes no reciban el tratamiento adecuado”. “El último trabajo al respecto fue publicado en el British Medical Journal en 2016 y mostró que los errores médicos eran la tercera causa de muerte en los EEUU -justificó-. Si bien los errores son en un punto inevitables, se sabe que tomando ciertas medidas podrían reducirse hasta un 80%”.

“Es un punto que está en discusión, si la actividad médica (esto es, la indicación de estudios, cirugías y sus resultados) no debería estar formalmente auditada y tener por ejemplo el equivalente de ‘cajas negras’ de los aviones en los quirófanos. Estos datos son sostenidos por la observación de que durante huelgas médicas en Reino Unido e Israel, en las que sólo se mantenía la atención de los servicios de salud básicos, la mortalidad de la población disminuyó”, argumentó Estol, para quien “puede concluirse que si en un país como los EEUU con programas de formación médica de élite y la mayor producción científica-médica, los errores son tan frecuentes, seguramente en otros países este problema es similar o peor”.

El médico especialista en medicina interna, neumonólogo e investigador clínico Alexis Doreski (MN 141740), no cree “que la iatrogenia sea la principal causa de muerte en la pandemia, pero sí que podrían haberse evitado muchas muertes dando más celeridad a algunas investigaciones nacionales e internacionales”.

En tanto para Schinder, “la principal causa de muertes en la pandemia es por comorbilidades es decir otras enfermedades presentes”. “Una fracción mínima de óbitos es por COVID-19, cerca del 1% del total atribuido al mismo -consideró-. Un cálculo realista nos dice que si a la fecha hubo 32.000 fallecidos por COVID-19 sería realmente unos 300 o menos”.

Marcelo Peretta es doctor en Farmacia y Bioquímica y secretario general del Sindicato Argentino de Farmacéuticos y Bioquímicos y en diálogo con Infobae consideró que “el encierro es la mayor iatrogenia: es un error de concepto médico que tiene que ver con haber ido en contra de la biología y de la inmunidad natural”.

- ¿Qué opinión le merecen los tratamientos que se procuran a los pacientes con COVID-19?

- Schinder: Hay cientos de tratamientos ensayados en diversas circunstancias y países y los resultados dispares. No hay una panacea única y para cada persona debe evaluarse la adecuación justa.

- Estol: En muy pocos meses la mortalidad del COVID-19 ha disminuido muy significativamente, gracias a un mayor conocimiento sobre cómo tratar a estos pacientes. Este fenómeno es algo llamativo ya que solamente la dexametasona (corticoide) mostró una efectividad significativa terapéutica sólo en pacientes que necesitan oxígeno. La lista de medicamentos que han fracasado es extensa e incluye a la hidroxicloroquina, antivirales usados para tratar el HIV, anticuerpos monoclonales, y la transfusión de plasma entre otros. No hay datos que confirmen efectividad de la ivermectina. Hay datos de un beneficio modesto con el uso del antiviral remdesivir, que es de alto costo y aplicación intravenosa. Se siguen los estudios con un anticuerpo monoclonal que podría tener efecto en casos leves.

- Doreski: Considero que la intubación orotraqueal y el uso de ventilación mecánica invasiva deberían reservarse para pacientes que cumplen todos los criterios para esto, una evaluación personalizada y no protocolizada de cada caso, pudiendo utilizar ventilación no invasiva (VNI), CAFO o cualquier terapia que evite la progresión al distress, que tiene una mortalidad como mínimo del 40-50% de los pacientes. Esto es complicado en la Argentina por la escasez de salas con ventilación con presión negativa. El personal en general tiene miedo a la aerosolización.

Distress con hipoxemia refractaria, o mala mecánica ventilatoria son indicaciones absolutas de ventilación mecánica.

Citando al doctor (Luciano) Gattinoni, el 70% de los pacientes internados con COVID-19 tienen neumonías, no distress respiratorio. Y citando al doctor (Martin) Tobin, hay que tener mucho cuidado antes de intubar a un paciente.

- ¿Cuáles son a su criterio los principales errores médicos en el manejo de la enfermedad?

- Schinder: No hablaremos de errores porque como dije antes debe haber un diagnóstico y tratamiento correcto para cada evento. Así, en una persona una intubación y un respirador pueden ser salvavidas y en otros letal.

- Estol: El principal error es no hacer el diagnóstico del paciente con test de PCR. No ha sido inusual que pacientes que presentan con cuadros médicos no reconocidos para COVID-19 no sean testeados “porque no cumplen los requisitos del protocolo” para descubrir tardíamente que la causa de su problema era el COVID-19.

A poco tiempo de iniciada la pandemia se detectó que el uso de respirador se debe limitar a pacientes que no responden a terapia de oxígeno por cánula o máscara o a la posición pronada (es decir boca abajo). Se deben usar anticoagulantes en forma preventiva aunque aún no hay datos definitivos sobre el uso de anticoagulantes en mayores dosis en todos los pacientes (un estudio coordinado en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York tuvo resultados negativos con la dosis alta que sigue bajo estudio).

- Doreski: Los principales errores médicos los cometemos por apegarnos a guías escritas por entidades internacionales o nacionales, que sería como meter a todos los pacientes en una misma bolsa. Protocolizar es estandarizar, y esta enfermedad requiere una evaluación personalizada del paciente, no tratar a todos de la misma forma. El manejo es muy fino, casi artesanal. Es prueba y error, porque es algo muy nuevo.

Para citar un ejemplo, el planeta entero dejó de utilizar ibuprofeno, un potente antiinflamatorio luego de una comunicación por Twitter de un ministro de Salud al menos poco informado. Todos hemos indicado hidroxicloroquina y Kaletra, sin ninguna evidencia ni soporte, un uso off label para COVID-19, como todo lo que se indica actualmente. Al día de hoy, con evidencia publicada sobre la seguridad del ibuprofeno oral en COVID-19, la enorme mayoría de los nosocomios continúa indicando paracetamol, sin lógica ni sustento, el único AINE que no posee efecto antiinflamatorio, en una enfermedad inflamatoria aguda de las peores que tenemos recuerdo.

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