Trombosis en América Latina: cómo afecta a nuestras sociedades y cómo evitarla

1 de cada 4 muertes en el mundo tiene causas asociadas a la trombosis. Esta enfermedad consiste en la formación de un coágulo en las venas o arterias, que obstruye la circulación de la sangre con consecuencias potencialmente mortales. En el marco del Día Mundial de la Trombosis, dos especialistas en el tema aportajn su visión.

La doctora Gabriela Cesarman-Maus dirige el Servicio de Cáncer y trombosis del Instituto Nacional de Cancerología de México. La doctora Cecilia Guillermo es coordinadora de la Unidad de Hemostasia y trombosis del Hospital de Clínicas de Montevideo, Uruguay. Ambas son voceras de la campaña Día Mundial de la trombosis 2020 en Latinoamérica, organizada por la Sociedad Internacional en trombosis y Hemostasia (ISTH, por sus siglas en inglés).

-¿Cuál es la situación particular de América Latina en relación a la trombosis? ¿Hay mayor riesgo? ¿Por qué?

-Dra. Cesarman-Maus: No se sabe si hay mayor riesgo en América Latina que en otras partes del mundo. Porque depende de muchos factores. Para el mismo tipo de cirugías o el mismo tipo de enfermedades yo creo que el riesgo es parecido. Pero no necesariamente.

Por ejemplo, en Asia parece que los pacientes tienen menos riesgo de trombosis. Hay algunas cosas genéticas; hay cosas que tú heredas que te predisponen a que te de trombosis si te operas, si te infectas, etc. Y algunas de esas cosas son típicas, sobre todo, de Suecia y luego de Europa… Digo en Uruguay, que hay un montón de gente europea, pues igual lo tienen más. Pero los amerindios no tienen estas cosas, son más parecidos a los asiáticos. Hay algunas enfermedades o algunos lugares donde es típico tener trombosis, pero si eres de Asia o de Latinoamérica no. ¿Hay algunas diferencias? Seguramente sí, pero no hay números para saber, no están claros. Si eres europeo seguramente hay más riesgo, pero por ejemplo hay más enfermedades autoinmunes, que también se pueden asociar a la trombosis. Entonces no es únicamente esto.

-Dra. Cecilia Guillermo: Yo creo que el concepto sería: la población que deriva claramente de Europa, como sería justamente la cuenca del Río de la Plata, todo Uruguay y el entorno de Argentina del Río de la Plata, que somos descendientes de españoles e italianos, obviamente tenemos el mismo riesgo que los españoles y los italianos.

Para nosotros en Uruguay es la mayor parte de la población, porque solo el 7% tiene ascendencia indígena. En países donde la población indígena es la primordial, como es Perú, Bolivia, el norte de Argentina, México en un gran porcentaje, lo que se ha visto es lo que dice Gabriela. Como la población asiática parece tener un riesgo menor de trombosis (porque en realidad ese fue un problema ahora, con las publicaciones de los chinos y COVID, que ellos no hacen tromboprofilaxis porque no se les trombosan los pacientes internados, y los japoneses también y los coreanos) y aparentemente la migración hacia Perú, Bolivia, el origen de estos pueblos indígenas podrían estar en relación con un origen asiático, entonces se comportarían más como ellos. Pero en realidad yo creo que estudios reales de incidencia en una u otra población no hay.

TROMBOSIS Y HOSPITALIZACIÓN

-Si la trombosis es prevenible y tratable, ¿por qué se constituye como la primera causa de muerte en hospitales?

-Dra. Cesarman-Maus: Una cosa importante es que una causa de trombosis es que estuviste en el hospital. Puede ser durante el tiempo que estuviste en el hospital, pero hasta 3 meses después de que saliste se sigue considerando como relacionada. Y precisamente es una causa prevenible, pero no en todos los casos, a veces a pesar de dar tratamiento de prevención pueden tener trombosis, pero puedes disminuir mucho el riesgo de que ocurra.

Hay hospitales que lo hacen muy bien y hacen que todos los pacientes sean evaluados, y hospitales donde nadie los evalúa. Entonces más que por países, dependen de ciertos hospitales que lo hacen o no. Y, ¿por qué no lo hacen? Igual es falta de información, pero si el paciente en cuanto llega al hospital le dice a su doctor “¿me puede aplicar una escala de riesgo para decirme si necesito o no estar anticoagulado?” estaría genial, ayudaría muchísimo.

-Dra. Guillermo: Bueno, uno de los primeros problemas es que se desconoce. Hay desconocimiento de lo que es la trombosis venosa; se han hecho encuestas muy interesantes: hay un estudio del 2015 de la ISTH que es una encuentra a nivel de Latinoamérica y del mundo, en donde se demostraba que la población en general sabe lo que es la hipertensión arterial, sabe lo que es la diabetes, sabe lo que es un infarto al corazón... pero cuando uno pregunta qué es una trombosis no está claro. La gente no lo comprende y no lo relaciona con algo peligroso y potencialmente mortal. Creo que el desconocimiento está en la base de la incapacidad que tienen los sistemas de tomar conductas de prevención potentes.

Y eso se relaciona con lo que decía Gabriela, el médico con sencillas herramientas podría evaluar, al llegar el paciente al hospital, el riesgo de ese paciente. Sin embargo, muchas veces la enfermedad con la que viene el paciente toma tanto protagonismo que se olvida de las posibles consecuencias que puede tener el solo hecho de hospitalizar al paciente, de las cuales la más importante es la trombosis. Por eso es importante insistir tanto en las alertas, tanto escritas como electrónicas, para que el médico recuerde que debe evaluar al paciente. Además la situación del paciente es dinámica, quizá que llega al hospital y no tiene riesgo. Es decir, va a estar internado, por ejemplo esperando una operación; va a estar internado pero deambulando, esperando que llegue la hora de ir al bloque y cosas por el estilo. Cuando se opera su riesgo cambia y pasa a hacer alto. Entonces hay que tomar otras medidas. Quiere decir que tiene que ser una evaluación continua. De ahí que sea engorroso de realizar, por eso creo que la falta de adherencia que se ve en general es debido a todas estas características y debido a esto tenemos más trombosis de la que deberíamos en estas situaciones.

-Ciertas enfermedades cardiovasculares tienen mayor visibilidad que la trombosis. ¿Por qué cree que ocurre esto?

-Dra. Cesarman-Maus: Primero porque es más frecuente. Las trombosis arteriales en cerebro y corazón son más frecuentes. O sea 17 millones de eventos cerebrales vasculares al año en el mundo ¿no? Digo, es mucho más frecuente. Pero creo que también lo que te lleva al hospital y lo que es mucho más aparente es una parálisis o… Ya en el hospital, cuando haces la trombosis, ya te están siguiendo, ya te está viendo un médico.

-Dra. Guillermo: Yo creo que es porque es mucho más dramático. En cuanto al infarto es un dolor que no puede ignorarse. Es decir, un paciente con infarto o un paciente con accidente cardiovascular que, como dice Gabriela, queda hemipléjico... Es un evento muy dramático, es un evento que rápidamente se relaciona con la muerte y con la incapacidad.

Y eso me parece que hace que la gente se alarme mucho más, la gente lo vive con mucha más angustia. Porque puede acabar con tu vida, tanto con tu vida completa, te puede matar instantáneamente, o puede destruir tu vida tal como la vivías hasta el momento.

Mientras que la trombosis tiene un inicio un poco más insidioso. En general ¿no? Un Tromboembolismo te puede matar igual que un infarto, caes muerto, es una de las causas de muerte súbita. Pero la trombosis venosa profunda, por ejemplo, una trombosis en una pierna es algo más insidioso y que se confunde con otras cosas, se me hinchó, me duele, se me puso roja, espero, me tomo un analgésico a ver si mañana se me pasó… Creo que da tiempo de que la gente piense, vaya, consulte. Incluso muchas veces se consulta y no se diagnostica trombosis en la primera visita. Si el Tromboembolismo pulmonar es grave obviamente también lleva a consultar rápidamente, pero el leve, que capaz el paciente lo que tiene es un poco de falta de aire, un dolor inespecífico… Probablemente el paciente no lo relaciona con un coágulo. Eso es seguro que no. No se entiende bien qué es lo que sucede. Es de difícil comprensión y la gente no relaciona estos síntomas con trombosis, por falta de conocimiento, de difusión, etc.

-Dra. Cesarman-Maus: No sé si tenga que ver también con que hay muchas cosas que puedas hacer para prevenir trombosis en arterias. Se habla muchísimo de “no subas de peso”, a los diabéticos se les habla muchísimo de qué cosas tiene que hacer para no tener infartos. Entonces tienes a los diabetólogos, a los endocrinólogos, a los cardiólogos y tienes los neurólogos, tienes a mucha gente haciendo ruido, promoviendo una buena salud para disminuir el riesgo de estas cosas: bajar el colesterol… Entonces se hacen muchas cosas durante años para prevención, mientras que aquí, en trombosis venosa la prevención es mientras estás en el hospital ¿no? Pero sí, si la gente supiera que pueden prevenirlo, lo harían más.

PREVENCIÓN: EVALUACIÓN DE RIESGO DE TROMBOSIS

Existe un cuestionario que los profesionales utilizan para calcular el riesgo de un paciente de sufrir trombosis. Las preguntas se relacionan con el estilo de vida de la persona y su historia clínica.

-¿Cualquier profesional de la salud puede realizarla o se requiere acudir a un especialista?

-Dra. Cesarman-Maus: Cualquiera, hay hospitales en donde las enfermeras son las que lo hacen.

-Dra. Guillermo: Y hay excelentes programas de tromboprofilaxis llevados adelantes por el equipo de enfermería. En Sao Paulo, el Instituto Einstein tiene un programa de tromboprofilaxis impecable y llevado adelante por el departamento de enfermería. Cualquier persona del equipo de salud puede realizarlo. Y es más, uno puede realizarse una auto-evaluación de riesgo, porque los valores de las escalas son sencillos. Uno puede leer y fijarse si realmente tiene algún riesgo notorio. Puede no saber si tiene un cáncer en curso por ejemplo, pero...

-Dr. Cesarman-Maus: Existen aplicaciones. Pueden encontrar las escalas en la página del CLATH, SOMETH y todas las asociaciones latinoamericanas de trombosis y Hemostasia. Pero hay aplicaciones, si buscas directo “escala de Padua”, completas con sus datos y te sale el número y la explicación de cuál es tu riesgo. Pero debes saber qué escala es para cada tipo de paciente, la Escala de Padua es para pacientes no quirúrgicos, y el Caprini para quirúrgicos. Ambos tienen calculadores en línea.

- ¿Tratar un caso de trombosis implica un costo relevante para un hospital o centro de atención médica?

-Dra. Guillermo: Sí, existe un costo relevante, un costo que ha sido también ampliamente demostrado. Hay una publicación muy buena de Lecumberri, un especialista español, que hizo un estudio en 2015 comparando el costo de la enfermedad tromboembólica venosa relacionada a hospitalización y la implementación de una alerta electrónica en los hospitales españoles y el ahorro global al implementar adecuadamente la tromboprofilaxis. Es impresionante el ahorro, son miles y miles de euros, sólo con implementar adecuadamente las medidas de tromboprofilaxis.

Y realmente tiene un costo implícito muy grande no sólo en relación a que prolonga la internación y a los cuidados durante el evento agudo, sino en lo que implica en la calidad de vida. La trombosis no es solamente una enfermedad aguda, tiene después consecuencias crónicas que impactan en la calidad de vida y tiene costos sociales y relacionados a pérdida de trabajo o certificaciones médicas, se les llama pérdidas intangibles, que son muy muy altas. No hay nada mejor que prevenir, eso es seguro.

-Dra. Cesarman-Maus: Además de la angustia. Y luego el tratamiento tiene riesgos.

-Dra. Guillermo: De hecho, en cáncer hay muchos estudios relacionados a esto. Por ejemplo, el estudio PELICAN de calidad de vida en cáncer demuestra cómo impacta el evento trombótico en la calidad de vida del paciente con cáncer, que ya la tiene bastante impactada. Y es justo eso que vos decís, “encima que tengo cáncer ahora tengo una trombosis, ahora me tengo que pinchar…”. Porque hasta ahora no teníamos la posibilidad de los anticoagulantes orales directos. Tenían que estar con Heparina inyectable.

-Dr. Cesarman-Maus: Como concepto: tienes la trombosis, tienes un tratamiento agudo. Pero hay pacientes que tienen que estar meses o años con tratamiento. Porque no es una cosa tan breve. A veces estás toda la vida con tratamiento, es una cosa más a largo plazo, más crónica.

-El tratamiento para la trombosis incluye medicamentos anticoagulantes. ¿Son medicinas accesibles? ¿Hay diferencias de accesibilidad a estos en los distintos países de Latinoamérica?

-Dra. Guillermo: Creo que ni en México, ni en Uruguay, probablemente tampoco en la mayor parte de la Argentina, tengan problemas en acceder a lo que es la Heparina de bajo peso molecular, que es la que se utiliza para la profilaxis. Pero, al trabajar con colegas de otros países en los paneles y guías, sabemos que hay países que no acceden a Heparina de bajo peso por su costo. En algunas regiones, no en general. Pero sí puede ser un problema a la accesibilidad de tromboprofilaxis con Heparina de bajo peso molecular. Hay otras Heparinas más baratas, que se pueden usar en tromboprofilaxis. Y anticoagulantes orales es otro tema, pero no es de tromboprofilaxis.

-Dra. Cesarman-Maus: Para algunas cosas se están usando los anticoagulantes orales, como cirugías ortopédicas, por ejemplo. Y los orales se dividen en dos: los directos y los orales que tiene que ver con vitamina K, que hemos usado desde hace 80 años. Son diferentes y el costo es diferente. La mayor parte de la gente tiene acceso a los del segundo tipo. Pero los “nuevos”, los directos (que se utilizan hace 15 años), pueden ser bastante caros. En México, por ejemplo, te cuesta como 2 mil pesos una cajita para un mes, que para Uruguay creo que sería el doble. Imagínense pagar eso todos los meses, por mínimo 3 meses si es por cirugía, pero a veces por un año o dos. Además de tus enfermedades y de todo, ¿no? Entonces, como médico un poquito vas ajustando el tipo de anticoagulante dependiendo de la enfermedad, de si lo pueden pagar o no, y de qué tan lejos viven del hospital.

Hay lugares en donde no tienen nada. Con lo del COVID, por lo menos en México, se había acabado la Heparina de bajo peso molecular por un buen rato. Ya empezamos a tener otra vez, pero como todos los pacientes con COVID necesitan Heparina, necesitan prevención, ha habido problemas para conseguirlo.

-¿Por qué la evaluación no se realiza de manera habitual y obligatoria?

-Dra. Guillermo: No es que el médico no sepa que tiene que evaluar, a veces son demasiadas las cosas que tiene que evaluar. Como dijimos antes, puede ser algo engorroso y por eso no hay adhesión a la tromboprofilaxis.

-Dra. Cesarman-Maus: Otra pregunta sería ¿por qué no anticoagulas a todos? Pero no a todos los pacientes los tienes que anticoagular, solamente a los que tienen mucho riesgo de trombosis. Las medicinas también pueden tener efectos colaterales, como sangrado. Por eso tienes que decidir a quién se lo haces.

-¿Qué haría falta para que esto suceda?

-Dra. Guillermo: El tema surge desde Estados Unidos y Europa, porque ellos sí tienen muy buenos estudios de costo, y por ejemplo, la mortalidad relacionada a trombosis se considera un marcador de mala calidad de atención en el hospital. En EEUU, hay muchos estudios hechos sobre cómo hacer que los médicos se adhieran a la tromboprofilaxis. Y allí se llega a castigar económicamente tanto a los hospitales como a los médicos, o se los premia. También, según vos cuánta profilaxis hacés te premian, o por cuantas indicaciones realizás.

Esto se estudió porque lo que pasa es que si vos premias por tromboprofilaxis puede suceder lo contrario, que haya un exceso de tromboprofilaxis, que se ha visto también. Entonces no te podes pasar para el otro lado, porque como dijo Gabriela, el riesgo de realizar tromboprofilaxis a todos es el sangrado. No todo el mundo puede recibir anticoagulantes así nomás. Pero esto es un problema mundial.

-Dra. Cesarman-Maus: Un ejemplo interesante es lo que pasa en Inglaterra. Lo que ha logrado Berverly Hunt es reducir de manera muy importante la mortalidad. Y la manera de hacerlo fue que logró que el gobierno, que le da fondos a diferentes hospitales haga que si tú no evaluás a los pacientes -tienes que evaluar al menos al 98% de los pacientes que se hospitalizan- el gobierno le empieza a quitar fondos. Entonces eso fue una presión bárbara y lograron que se tenga que hacer, punto. Y demostraron cómo fue bajando la mortalidad. Entonces, sí, definitivamente si lo haces bien baja la mortalidad. En China también están haciendo algo muy parecido.

-Dra. Guillermo: Están publicados los resultados del programa de Beverly Hunt, de ahí que ella sea de alguna manera la líder del Día Mundial de la Trombosis. Estableció como un modelo para seguir y es lo que todos pretenderíamos en nuestros países. Lo que pasa es que en nuestros países nos enfrentamos a muchos otros inconvenientes.

-Mencionaron la ausencia de cifras en Latinoamérica. ¿Por qué ocurre eso?

-Dr. Cesarman-Maus: Se calculan medio millón de muertes en Europa por trombosis Venosa, y entre cien y trescientas mil muertes al año en Estados Unidos, por trombosis venosa. En Latinoamérica realmente no tenemos números, no sabemos.

Una de las razones por las que no hay cifras es porque por lo menos en lugares como México, si tú te metes a ver todas las enfermedades por las que se puede morir una persona y que están catalogadas, no viene trombosis. Entonces, aunque venga en el acta de defunción, no tienes cómo ponerlo. No está estandarizado.

-Entonces, ¿en América Latina es necesario aplicar políticas públicas y una estandarización de los datos?

-Dra. Guillermo: Yo creo que lo primero que hay que comenzar a hacer es registrar adecuadamente el evento. No hay registro a nivel nacional, obviamente no hay registros a nivel Latinoamérica, entonces como decía Gabriela, no se puede conocer la incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa relacionada a la hospitalización. Por lo tanto, no podemos medir el impacto que puede tener una política adecuada de tromboprofilaxis, porque no sabemos cuánto estamos previniendo si no sabemos de cuánto partimos.

-Dr. Cesarman-Maus: El grupo CLATH está planeando un registro latinoamericano, que va a ser muy interesante. En los registros del gobierno de mortalidad, no lo podemos meter. Pero tú haciendo un estudio sí. Y ya con eso entonces presionas a los gobiernos diciendo “mira esto es bien importante”.

-Dra. Guillermo: Hay que recordar que la OMS estableció como objetivo a 2025 disminuir el 25% de prevalencia de las enfermedades no transmisibles. Sin embargo, cuando uno mira las enfermedades no transmisibles que se consideran, no está la enfermedad tromboembólica venosa. Está la enfermedad vascular, y dentro de esas el ACV y el infarto agudo del miocardio, es decir, está lo arterial. Pero no consideran la trombosis venosa y ese es un trabajo que tenemos que hacer en realidad. Que se comprenda que una de las enfermedades no transmisibles prevenibles es la enfermedad tromboembolica venosa, ponerla como un objetivo dentro de los objetivos mundiales. Y ahí el trabajo de la ISTH en vincularse con la OMS y tratar de despertar el interés.

Y a nivel nacional también. Porque todos nosotros hemos trabajado tratando de acercarnos a las autoridades nacionales y no se tiene conciencia de la trombosis como un riesgo de mortalidad y como un sobrecosto para la salud. Hay que trabajar en eso.

En Uruguay nosotros tenemos un sistema nacional integrado de salud, en donde tenemos un sistema público muy fuerte y un sistema privado. Se divide fuertemente entre lo que es el interior del Uruguay y Montevideo. En el interior todas las prepagas (servicios del sistema privado) están asociadas a algo que se llama FEMI, Federación Médica del Interior. Hay gente trabajando muy fuerte en esto, y tienen un protocolo de tromboprofilaxis homogéneo para todas las prepagas del interior. De todas maneras, aun llevando adelante esas campañas, sigue siendo bajo el conocimiento de la trombosis y la adherencia de los médicos a realizar la evaluación.

Pero volvemos al punto en que no tenemos datos. En el Hospital de Clínicas, empezamos un protocolo de tromboprofilaxis en el hospital universitario, donde no tenemos ningún problema para indicar la tromboprofilaxis. Pero nunca logramos los números, no podemos decir cuánto ahorramos. Entonces eso, para las privadas, también es muy importante. Porque las privadas ven a corto plazo, “hoy tengo que dar más Heparina y es lo que me importa, que hoy voy a gastar más. Demostrame que a largo plazo me va a servir”. Entonces, ahí es donde nos encontramos con la traba.

TROMBOSIS Y COVID-19

-Dra. Cesarman, usted mencionó que México tuvo escasez de Heparina por el COVID. ¿Se puede tratar a estos pacientes con anticoagulantes de manera usual o puede ser contraproducente?

-Dra. Cesarman-Maus: Los pacientes con COVID en general no sangran, a menos que estén muy graves y se complique por otra cosa. Todas las guías indican que si no hay una contraindicación para anticoagulantes tiene que dar anticoagulación desde un principio. La discusión es qué dosis y demás, pero todas las guías indican que des anticoagulantes. Ahora hay muchos estudios que se están haciendo para saber si los pacientes que están en casa, que están mal pero no necesitan hospitalización, tienen beneficios al ser anticoagulados. Puede ser que no, que les vaya peor si los anticoagulás o puede que les vaya mejor. Apenas se está estudiando.

Hay un consenso de toda Latinoamérica de cómo se maneja cada una de las fases del COVID, se va a publicar pronto y ahí está toda la información.

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