Qué es la fragilidad clínica y por qué disminuye en un 49,4% la supervivencia de pacientes con COVID-19

La fragilidad se define como “un síndrome médico con múltiples causas y contribuyentes que se caracteriza por una disminución de la fuerza, la resistencia y una función fisiológica reducida que aumenta la vulnerabilidad de un individuo para desarrollar una mayor dependencia y/o la muerte”. La prevalencia de la fragilidad en los pacientes de mediana edad y mayores varía según el método de identificación de la fragilidad y la población específica, pero se estima en alrededor del 40%. La probabilidad de ser frágil aumenta con la edad, pero puede ocurrir en adultos más jóvenes. Además, existe evidencia sustancial de que la fragilidad equivale a peores resultados en los pacientes ingresados en el hospital, incluidos los ingresos médicos y quirúrgicos, así como los pacientes que requieren cuidados intensivos. Como resultado, se está utilizando ampliamente como desencadenante para la asignación de recursos especializados, la ayuda para la toma de decisiones y la toma de decisiones compartida.

Los investigadores del mundo se han abocado tanto a trabajar sobre posibles tratamientos y prevención frente a COVID-19, así como a estudiar en profundidad las condiciones que podrían volver más vulnerables a los pacientes. Un número creciente de series de casos describen las características clínicas y los predictores de mortalidad en personas. En estos estudios, se ha demostrado sistemáticamente que la vejez se asocia con malos resultados, con un aumento de la mortalidad vinculado al aumento de la edad.

Un grupo de profesionales de la División de Medicina de Población de la Universidad de Cardiff, Reino Unido, volcaron sus investigaciones en un informe que señala que “la edad es una herramienta de pronóstico atractiva porque es fácil de medir. Sin embargo, mostramos previamente que a nivel individual, la edad por sí sola tiene poco uso pronóstico. Se necesita un factor de pronóstico simple para determinar las vías de atención de COVID-19 y un marcador potencial es la fragilidad”.

En el Reino Unido, el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) publicó una guía rápida de COVID-19 recomendando el uso de la puntuación de fragilidad clínica (CFS). Sin embargo, fue criticado por la Red de Fragilidad Clínica de Especialistas del Servicio Nacional de Salud, que recomendó que el SFC no se use de forma aislada, sino que las discusiones clínicas deben tomarse en conjunto con los deseos del paciente y el cuidador, y que la guía podría no aplicarse a los más jóvenes. personas o personas con discapacidades, en quienes CFS no ha sido validado. Sigue habiendo una importante laguna de investigación con respecto al apoyo al uso del SFC en el manejo agudo de la pandemia en curso.

Entender el parámetro

Según la revista médica Scielo, el estado de fragilidad es un síndrome clínico-biológico caracterizado por una disminución de la resistencia y de las reservas fisiológicas del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas fisiológicos, causando mayor riesgo de sufrir efectos adversos para la salud como: caídas, discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte. La prevalencia reportada oscila entre un 7 y un 12 % en la población mayor de 65 años.

La mayoría de los autores coinciden en que las manifestaciones clínicas más comunes son una disminución involuntaria del peso corporal, de la resistencia y de la fuerza muscular, trastornos del equilibrio y de la marcha y una declinación de la movilidad física. Varios estudios han relacionado el síndrome de fragilidad con biomarcadores y reactantes de fase aguda, inflamación, metabolismo y coagulación, en particular: proteína C reactiva, altos niveles del factor VIII de coagulación y fibrinógeno, insulina, glicemia, lípidos y proteínas como la albúmina.

El resultado primario de la presente investigación fue la mortalidad. El resultado secundario fue el tiempo desde el ingreso hospitalario hasta el alta. La fragilidad se asoció a ambos después del ajuste por edad, sexo, tabaquismo y otras comorbilidades, mostrando un empeoramiento del resultado clínico con un aumento de la fragilidad

“Nuestros datos muestran que la prevalencia de la fragilidad fue del 49,4%" -señala el líder del equipo que llevó a cabo la investigación, Jonathan Hewitt. "Estos resultados empeoraron con el aumento de la fragilidad, con hallazgos similares después del ajuste por edad y comorbilidad”.

Estos datos muestran que la prevalencia de fragilidad, utilizando la escala de fragilidad clínica, fue ligeramente superior a lo esperado para una población hospitalaria europea. El primero de estos estudios sugirió que la prevalencia de la fragilidad era del 39,6% en una estimación grande (pero de un solo centro del Reino Unido, el segundo sugirió que la fragilidad era del 42% en una población mucho más joven extraída del Biobanco del Reino Unido de 500.000 personas. “Sin embargo- aporta Hewitt-, el grado variable de fragilidad en los sitios de nuestro estudio parece coherente con la variación natural esperada. Nuestros hallazgos sugieren que contraer COVID-19 es probablemente más grave para las personas frágiles y agrega sustancia empírica a la creencia generalizada de que un mal resultado se asocia con una mayor edad o mayor fragilidad”.

La mortalidad en el Reino Unido fue del 27,2%, lo que está en línea con las estimaciones actuales de mortalidad por COVID-19 a nivel mundial. En una gran cohorte de pacientes en Nueva York murieron el 21%; los participantes tenían una edad promedio de 63 años en comparación con una edad promedio de 74 años en el estudio inglés.

Estos datos también muestran que la fragilidad ayuda a predecir el riesgo de muerte en pacientes con COVID-19, al igual que en otras enfermedades.

El tiempo transcurrido desde el ingreso hospitalario hasta el alta fue significativamente mayor en los pacientes frágiles que en los pacientes con puntuaciones bajas de fragilidad. Nuevamente, los hallazgos son consistentes con la literatura no relacionada con COVID-19 y respaldan aún más la hipótesis de que la fragilidad es una herramienta apropiada para su uso en pacientes con el nuevo coronavirus. Además, las personas con puntuaciones altas de fragilidad probablemente requieran más tiempo para recuperarse y rehabilitarse del COVID-19 y requieran una planificación del alta más compleja. En particular, la fragilidad no debe usarse sola para las decisiones clínicas.

Haciendo índice

Las pautas del Reino Unido recomiendan la evaluación de la fragilidad utilizando el CFS en la pandemia de COVID-19.8 El CFS es una medida de fragilidad simple, rápida y fácil de usar.

“La mayoría de los autores concuerda en que la fragilidad es un estado asociado al envejecimiento, que se caracteriza por una disminución de la reserva fisiológica o lo que se ha llamado un estado de homeoestenosis. Este estado se traduciría en el individuo en un aumento del riesgo de incapacidad, una pérdida de la resistencia y una mayor vulnerabilidad a eventos adversos manifestada por mayor morbilidad y mortalidad. Otros autores lo traducen como una capacidad reducida del organismo a enfrentar el estrés”, afirma la doctora Marcela Carrasco, de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Diferentes estudios han aplicado diferentes criterios para definir la presencia de fragilidad. La mayoría incluyen medidas de rendimiento físico o funcionamiento aportadas por el sujeto, así como algunos indicadores de fatiga o agotamiento y algunos también incluyen medidas de comorbilidad y discapacidad. La definición más utilizada, desarrollada y validada en el Cardiovascular Health Study por Fried y sus colegas, se basa en la presencia de al menos tres de los siguientes cinco criterios: más de 5 kilogramos de pérdida de peso involuntaria durante más de 1 año, fuerza de prensión débil, agotamiento, velocidad de la marcha lenta y escasa actividad física. La importancia de la velocidad de la marcha para predecir la presencia de fragilidad en adultos, ha sido demostrado en los estudios, siendo una herramienta útil para identificar a sujetos que estén en alto riesgo de deterioro de su salud y deterioro funcional.

La fragilidad es el paso previo a la discapacidad. La importancia de este concepto se centra en que en ocasiones este estado es susceptible de intervención. Las actividades instrumentales de la vida diaria son las que primero se ven afectadas. La necesidad de ayuda para estas actividades, es un indicador temprano de deterioro funcional, con implicaciones importantes para la calidad de vida de los individuos, y además ha demostrado solaparse con la presencia de fragilidad, una determinante que afecta visiblemente al contraer COVID-19. “El uso del algoritmo que determina la fragilidad de paciente debe estar sujeto al criterio médico en cada caso, sin excluir las prácticas médicas y éticas adecuadas”, advierte la doctora Paola Fuentes, del Instituto Nacional de Geriatría de Chile, en un informe local sobre la atención de coronavirus en adultos mayores.

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