Las consecuencias en la salud de los pacientes que sobreviven a cuadros de COVID-19 graves

A este jueves se registran más de 730.000 personas en el mundo que se recuperanon de COVID-19, muchos de ellos hospitalizados con sintomatología grave y conectados a respiradores artificiales durante semanas.

Todos ellos intentan reanudar sus vidas en forma normal, si es que ese calificativo se puede aplicar en medio de una pandemia global. Pero es probable, según expertos en medicina en EEUU, que muchos de ellos experimenten efectos persistentes del virus y de los tratamientos de emergencia que les permitieron sobrevivir.

“El problema con el que nos enfrentaremos más en los próximos meses es cómo vamos a ayudar a estas personas a recuperarse del COVID-19 grave”, precisó Lauren Ferrante, médico pulmonar y de cuidados críticos en la Facultad de Medicina de Yale en la revista Science.

Las prácticas hospitalarias que mantienen a los pacientes lo más lúcidos y móviles posible, incluso en medio de su enfermedad, podrían mejorar sus probabilidades de superar la enfermedad sin secuelas a largo plazo. Pero muchos médicos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) dicen que la tensión de la pandemia en los hospitales y la naturaleza infecciosa del virus están haciendo que sea difícil cumplir con algunas de esas prácticas.

Mientras que COVID-19 está enviando incluso a personas jóvenes y previamente sanas a las UCI, los adultos mayores tienen un mayor riesgo de enfermedad grave y discapacidad a largo plazo, indica Sharon Inouye, geriatra de la escuela Hebrew SeniorLife Health de Harvard Medical School. “Nos ha llevado mucho, mucho tiempo desarrollar algunas de las mejores prácticas para la atención geriátrica en el hospital y la UCI, y veo que todo eso se erosionó durante esta crisis”.

Según relatan los médicos, el asalto inmediato de COVID-19 al cuerpo es extenso. Se dirige a los pulmones, pero la falta de oxígeno y la inflamación generalizada también pueden dañar los riñones, el hígado, el corazón, el cerebro y otros órganos. Aunque es demasiado pronto para decir a qué discapacidades duraderas se enfrentarán los sobrevivientes de COVID-19, las pistas provienen de estudios de neumonía grave, una infección que inflama los alvéolos pulmonares, como lo hace COVID-19.

“Algunas de estas infecciones progresan al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), en el cual esos sacos se llenan de líquido. Esa condición a veces conduce a cicatrices que pueden causar problemas respiratorios a largo plazo”, afirma Ferrante, pero los estudios muestran que la mayoría de los pacientes con SDRA finalmente recuperan su función pulmonar.

Después de cualquier caso grave de neumonía, una combinación de enfermedades crónicas subyacentes y una inflamación prolongada parece aumentar el riesgo de enfermedades futuras, como ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y enfermedad renal, precisa Sachin Yende, epidemióloga y médica de cuidados críticos de la Universidad de Pittsburgh.

Su equipo informó en 2015, por ejemplo, que las personas hospitalizadas por neumonía tienen un riesgo de enfermedad cardíaca aproximadamente cuatro veces mayor que el de los controles de la misma edad en el año posterior a su liberación, y aproximadamente 1.5 veces mayor en cada uno de los próximos 9 años. COVID-19 podría provocar “un gran aumento en este tipo de eventos”, dice.

Los pacientes que pasan mucho tiempo en una UCI, independientemente de la enfermedad que los puso allí, también son propensos a una serie de problemas de salud físicos, cognitivos y mentales después de salir conocido como post - síndrome de cuidados intensivos. El nuevo coronavirus podría poner a los sobrevivientes de la UCI en un riesgo particular de algunos de estos problemas, asegura Dale Needham, médico de cuidados críticos de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins.

Una razón es la lesión pulmonar excepcionalmente grave que puede causar, lo que lleva a muchos pacientes a pasar períodos prolongados en un ventilador bajo sedación profunda. Needham estima que un paciente con SDRA causado por otras enfermedades puede confiar en este soporte vital durante 7 a 10 días, pero algunos pacientes con coronavirus requieren más de 2 semanas.

Muchos pacientes con COVID-19 que necesitan un ventilador nunca se recuperan. Aunque las tasas de supervivencia varían según los estudios y los países, un informe del Centro Nacional de Auditoría e Investigación de Cuidados Intensivos de Londres encontró que el 67% de los pacientes reportados con COVID-19 de Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte que recibieron “soporte respiratorio avanzado” murieron. Un estudio en un grupo de pacientes más pequeño en China encontró que solo el 14% sobrevivió después de usar un ventilador.

Los que sobreviven durante un período prolongado con un ventilador son propensos a la atrofia muscular y la debilidad. Mantener en movimiento a un paciente gravemente enfermo —alzando los brazos y las piernas, y eventualmente ayudándolo a sentarse, pararse y caminar— puede reducir esa debilidad y sacarlo del respirador más rápido. Pero debido a que el SARS-CoV-2 es tan infeccioso, traer especialistas en rehabilitación a las habitaciones de los pacientes puede ser un desafío, dice Needham.

En la UCI de Needham en Johns Hopkins, estos especialistas están usando equipo de protección para ayudar a las personas con ventiladores a mantenerse en movimiento. Pero Ferrante dice que en muchos hospitales importantes, incluido el suyo, la escasez de dicho equipo ha mantenido a los fisioterapeutas alejados de los pacientes con COVID-19. E incluso cuando las personas están lo suficientemente bien como para abandonar la UCI o el hospital, muchas aún tienen el virus, dice, y pueden tener que esperar hasta que no sean contagiosas para recibir atención en el hogar o visitar un centro de rehabilitación.

Otro riesgo para los pacientes hospitalizados es el delirio, un estado de pensamiento confuso que puede conducir a deficiencias cognitivas a largo plazo, como déficit de memoria. “Lo que estamos encontrando en COVID es que hay una tonelada de delirio”, indica E. Wesley Ely, neumólogo y médico de cuidados críticos en la Universidad de Vanderbilt, cuyo equipo se está preparando para publicar esos hallazgos. El virus en sí es en parte el culpable, dice Ely. Sospecha que este coronavirus, como los que causan el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente, puede infiltrarse directamente y dañar el cerebro. Y la inflamación en todo el cuerpo causada por el virus también puede limitar el flujo sanguíneo al cerebro y matar las células cerebrales.

“Para empeorar las cosas, los médicos suelen recetar medicamentos sedantes para suprimir la tos violenta y ayudar a los pacientes a tolerar la angustia y la incomodidad de un tubo de respiración. Pero estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de delirio. Y a medida que los hospitales se quedan sin los sedantes más utilizados, recurren a las benzodiacepinas, una clase de medicamentos que pueden causar delirio intenso y prolongado”, advierte Ely.

En los últimos 20 años, Ely y sus colegas han desarrollado una lista de verificación, ahora adoptada por muchas UCI, para mejorar la atención y los resultados del paciente. Entre sus prioridades: una interrupción diaria de narcóticos y sedantes más una disminución de la presión del ventilador para evaluar si los pacientes pueden despertarse, respirar y tolerar el ventilador sin medicamentos. (Si no pueden, se insta a los médicos a reiniciar estos medicamentos con una dosis más baja). Pero la práctica requiere un control minucioso, y en las UCI sobrecargadas por COVID-19, “Creo que eso se está omitiendo. Todo el mundo está tratando de hacer lo mejor. Pero no descartemos todas las cosas que hemos aprendido en los últimos 20 años”, señala.

La amenaza de infección ha limitado las interacciones de cabecera que pueden ayudar a los pacientes a mantener la calma y reducir la necesidad de medicamentos inductores del delirio. “Si pudieras diseñar un sistema que sea malo para la forma en que cuidas a los adultos mayores, lo harías de tal manera que nadie pudiera entrar en la habitación, y no se permitiría a la familia visitarlo, y ... todos tienen que entrar máscaras faciales y todas vestidas, por lo que son completamente aterradoras ", sostiene Inouye. Los médicos necesitan sedar y restringir a los pacientes agitados para evitar que se saquen sus tubos intravenosos o respiratorios. “Y, sin embargo, me pregunto, ¿podríamos tomar 2 minutos para tratar de calmarlos, para tener a alguien allí con guantes y máscaras, para sostener su mano y acariciar su brazo?”.

A medida que los hospitales luchan contra el aumento actual de casos, los investigadores también están tratando de mirar hacia el futuro. El equipo de Ely está probando un programa de rehabilitación basado en tabletas para personas que tienen un deterioro cognitivo después de ser hospitalizados por una enfermedad crítica, que él describe como "Sudoku y Scrabble con esteroides". El equipo de Yende está probando un enfoque de atención para pacientes con neumonía y sepsis alta que incluye monitorearlos usando computadoras y teléfonos inteligentes y visitarlos en casa o tratarlos de forma remota con la esperanza de evitar el reingreso al hospital.

Otros se están preparando para un aumento de los problemas de salud mental, entre ellos la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático después del estrés psicológico de una enfermedad grave. Un estudio de personas hospitalizadas por SARS encontró que más de un tercio tenía síntomas moderados a severos de depresión y ansiedad 1 año después. Hough y sus colaboradores están probando una aplicación móvil que promueve la atención plena y las habilidades de afrontamiento en las personas que abandonan el hospital.

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