Cáncer y coronavirus: nuevas pautas para quienes no pueden poner sus tratamientos “en pausa” durante la pandemia

Con más de un millón 200 mil casos en todo el mundo, el coronavirus es, sin duda, la prioridad que tiene en vilo a las autoridades sanitarias alrededor del globo. Sin embargo, ante las recomendaciones de no abrumar a los sistemas de salud y el reporte de escasez de respiradores por parte de muchos países, existen patologías -como el cáncer- que no pueden esperar.

Las cirugías programadas se suspendieron. Y Gethin Williams, un cirujano colorrectal en el Hospital Royal Gwent en Newport, en Gales, advirtió que su institución estaba bajo presión severa, con quirófanos convertidos en unidades de cuidados intensivos para acomodar la afluencia de pacientes con COVID-19.

“Con la velocidad a la que COVID-19 atraviesa el Royal Gwent, no habrá cirugía colorrectal en el futuro previsible”, dijo y reconoció: “Sin tratamiento, algunos cánceres podrían obstruir, otros podrían hacer metástasis”.

Según publicó esta semana la revista científica The Lancet, “las sociedades de oncología y las autoridades nacionales de ese país se apresuraron a emitir directrices sobre la atención del cáncer durante la pandemia”.

Giuseppe Curigliano, del Instituto Europeo de Oncología, en Milán, Italia, es miembro del consejo de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y aseguró que el organismo “se lo está tomando muy en serio”. “Están ofreciendo orientación a los oncólogos médicos y dando capacitación sobre cómo manejar a los pacientes con cáncer mientras continúa esta pandemia”. Según un análisis de pacientes italianos publicado en marzo, el 20% de los fallecidos por COVID-19 en el país tenían cáncer activo.

El sitio web de la ESMO incluye información general sobre COVID-19, una sección de preguntas y respuestas, y enlaces a recursos útiles. Además, recomiendan que los oncólogos permanezcan listos para ajustar sus rutinas, sugieren reforzar los servicios de telemedicina, reducir las visitas clínicas y cambiar a terapias subcutáneas u orales, en lugar de intravenosas, cuando sea posible. También hay consejos sobre el apoyo a los pacientes y sobre el control de infecciones.

En su guía para el tratamiento de pacientes con cáncer que requieren tratamiento agudo, NHS England advirtió que ciertos grupos son particularmente vulnerables a enfermedades graves si se infectan con el coronavirus. Estos grupos incluyen individuos que reciben quimioterapia activa o radioterapia radical para el cáncer de pulmón, y pacientes con diferentes cánceres de sangre o médula ósea. “Diferentes cánceres producen supresión inmune en diferentes grados”, explicó Richard Schilsky, director médico de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO). “Los cánceres de sangre a menudo comprometen directamente el sistema inmunitario, por lo que estos pacientes probablemente corren un mayor riesgo, mientras que los cánceres como el cáncer de colon, el de mama y el de pulmón no suelen causar supresión inmunológica que no está relacionada con el tratamiento”.

Schilsky señaló que los tratamientos de quimioterapia estándar para la mayoría de los tumores sólidos causan principalmente la supresión inmune transitoria que se manifiesta en recuentos bajos de glóbulos blancos. “Puede apuntalar los glóbulos blancos utilizando factores estimulantes de colonias, por lo que estos pacientes probablemente tengan un riesgo menor que los pacientes con cáncer de sangre”, manifestó a The Lancet Oncology .

La pandemia plantea varios desafíos para los servicios de oncología. Los cuidadores tienen que pensar en cómo minimizar la exposición de sus pacientes a los centros de salud. “Estamos viendo cómo los sistemas se adaptan a esto ahora, con consultas telefónicas y de telesalud, personas que reciben pruebas de laboratorio en instalaciones más cercanas a sus hogares, y algunas evaluaciones se retrasan”, dijo Schilsky. La guía de NHS enumera varias opciones posibles, incluida la entrega a domicilio de medicamentos orales y la repetición de recetas.

Luego hay problemas asociados con la infección. Los oncólogos están acostumbrados a lidiar con tales complicaciones, pero el problema con COVID-19 es que no existe un tratamiento específico. “El cálculo riesgo-beneficio es complicado -consideró Schilsky-. Por un lado, un paciente podría tener un alto riesgo de contraer la infección y morir de ella; por otro lado, el paciente podría tener un alto riesgo de que el cáncer progrese o cause la muerte si no se trata adecuadamente”. Los médicos tienen que evaluar si los planes de tratamiento deben iniciarse a tiempo o retrasarse, y si es así, ¿por cuánto tiempo?

NHS England enfatiza que las decisiones individuales de los pacientes deben ser tomadas por equipos multidisciplinarios. Su guía establece grupos prioritarios para cirugía, tratamientos anticancerosos sistémicos y radioterapia. Para tratamientos sistémicos, establece seis niveles de prioridad: los pacientes que están en línea para terapia curativa con más del 50% de posibilidades de éxito están en el nivel más alto, el nivel de prioridad más bajo se asigna a los pacientes que esperan una terapia no curativa que es poco probable que ofrezca paliación, control tumoral o más de un año de extensión de vida. Para la radioterapia, hay cinco niveles de prioridad, los pacientes con tumores que proliferan rápidamente con poco margen de retraso están en el grupo más alto.

Varias otras sociedades del cáncer emitieron alguna consideración en este sentido. El sitio web de la Sociedad de Oncología Quirúrgica incluye recursos específicos del sitio de la enfermedad para ayudar a guiar las decisiones en la era de COVID-19, así como una serie de podcasts de diferentes especialistas. Hay hojas de información sobre una variedad de tumores malignos, que incluyen cáncer de seno, cáncer colorrectal, cáncer endocrino y melanoma, cada uno subdividido en tipos de enfermedades, cuando corresponde.

En una declaración emitida, la Sociedad Europea de Oncología Quirúrgica (ESSO) desaconsejó ver a pacientes mayores de 70 años en las clínicas, a menos que sea urgente. ESSO también enfatizó la importancia de asegurar que la fuerza laboral no se agote. “El descanso y la recuperación, así como el apoyo psicológico deben tenerse en cuenta en la planificación”, concluyó el comunicado.

El sitio web de ASCO también reúne una gran cantidad de información sobre la atención al paciente oncológico y COVID-19, junto con enlaces a orientación de organizaciones como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EEUU y varias sociedades de oncología.

En tanto el sitio web de la Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica contiene una gran sección sobre COVID-19. La organización está elaborando recomendaciones específicas para su membresía, basadas en los hallazgos de un grupo de trabajo dedicado. Su página de internet contiene preguntas frecuentes, varias de las cuales son directamente relevantes para la toma de decisiones clínicas, y enlaces a artículos de revistas y sitios web relevantes.

La Sociedad Estadounidense de Trasplantes y Terapia Celular y la Sociedad Europea de Trasplantes de Sangre y Médula (EBMT) ambos emitieron directrices para la gestión de COVID-19 y advirtieron que es probable que las restricciones de viaje impuestas en Europa tengan un efecto grave en las actividades de trasplante tanto en el continente como más allá. “Debido a la rápida evolución de la situación, el acceso a un donante de células madre podría estar restringido ya sea por la infección del donante, por razones logísticas en los centros de recolección en medio de un sistema de atención de la salud o por restricciones de viaje a través de las fronteras internacionales”, aseguran en las nuevas pautas de EBMT. “Por lo tanto, se recomienda encarecidamente tener acceso seguro al producto de células madre congelando el producto antes de comenzar el acondicionamiento y, en situaciones en que esto no sea posible, tener un donante alternativo como respaldo”.

En el aspecto regulatorio, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EEUU emitió una guía sobre el manejo de ensayos clínicos durante el período de COVID-19, al igual que el Instituto Nacional del Cáncer de EEUU y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) . El documento de EMA describe los cambios y adaptaciones que podrían requerirse en el transcurso de la pandemia, por ejemplo, si los participantes del ensayo necesitan estar aislados, el acceso a lugares públicos es limitado o los profesionales de la salud tienen que asumir diferentes funciones. Sugirió que los organizadores del juicio consideren suspensiones, extensiones y aplazamientos, según las circunstancias. El Instituto Nacional del Reino Unido para la Excelencia en Salud y Atención emitió orientación sobre la administración de radioterapia y terapias sistémicas contra el cáncer, que se basa en la orientación del NHS Inglaterra.

Finalmente, la Respuesta Global a la Oncología Radioterápica surgió de una discusión en línea que involucró a 121 colaboradores en marzo de 2020. El documento explora temas como la prevención de infecciones, la racionalización de las prácticas de trabajo y cuestiones específicas relacionadas con la oncología radioterápica. Se ofrece asesoramiento sobre enfermedades específicas y los autores enumeran los tratamientos de radioterapia que podrían omitirse. Pero también señalan que, aunque diferir el tratamiento radical para enfermedades con biología favorable “puede parecer preferible de inmediato, podría tener una consecuencia no deseada en la creación de un aumento inmanejable de la actividad cuando la crisis haya pasado”.

Es muy temprano para saber qué forma tomará esta pandemia. Pero vale la pena señalar que la epidemia en China parece estar disminuyendo. Yi-Long Wu, del Instituto de Cáncer de Pulmón de Guangdong, Guangdong, China, señaló que la mayor interrupción de la atención del cáncer en el país ocurrió durante las primeras dos semanas de febrero. “Desde finales de febrero, en todas partes, excepto en la provincia de Hubei, pudimos comenzar a administrar nuevamente a los pacientes cirugía, quimioterapia y radioterapia”, dijo a The Lancet Oncology . “Ahora estamos volviendo a la normalidad”.

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