Manel Juan, experto español en inmunología: “Las personas protegidas contra el coronavirus son más que las que muestran los tests”

La inmunidad es una de las mayores fuentes de controversia —y de angustia— alrededor del nuevo coronavirus. ¿Todas las personas que se curan de COVID-19 desarrollan anticuerpos? ¿Por cuánto tiempo? ¿Dejan de estar protegidas y se pueden volver a contagiar si los pierden? Se trata de interrogantes cruciales para empezar a pensar en el final de la pandemia. Pero lo cierto es que o bien se desarrolla una vacuna efectiva o bien se llega a la inmunidad de rebaño por el contagio masivo. Y ninguna de las dos cosas serían posibles si el cuerpo humano no pudiera inmunizarse ante el SARS-CoV-2.

A pesar de las abrumadoras evidencias de que quienes contraen coronavirus y se curan no vuelven a infectarse, sigue primando un pesimismo de origen desconocido que redunda en nada más que en pánico entre la población general. Es cierto que las autoridades científicas no ayudaron demasiado. La Organización Mundial de la Salud consideró importante insistir a fines de abril en que “no hay pruebas de que las personas que han tenido COVID-19 no contraigan una segunda infección”. Eso, a pesar de que ya hay más de 14 millones de casos en el mundo y ni una sola reinfección comprobada.

“Hay una tendencia a ver los vasos medio vacíos, o más vacíos incluso de lo que están”, dice Manel Juan, jefe del Servicio de Inmunología del Hospital Clínic de Barcelona, y una de las principales referencias españolas en la materia. “Incluso por parte de científicos, me ha entristecido mucho”. Y agrega: “No hay casos de gente que se sepa que haya tenido seguro la infección y no tenga inmunidad celular o anticuerpos, o los dos, que es lo más habitual”.

Juan lidera un consorcio europeo de hospitales que están investigando la inmunidad al coronavirus que se genera a nivel celular. Es algo muy difícil de medir, que escapa a los tests serológicos o de anticuerpos —que son solo una parte del sistema de defensa—, pero que permitiría mostrar que muchas más personas de las que se cree pueden ser resistentes al COVID-19.

Los distintos mecanismos de protección del sistema inmune, las diferencias entre los anticuerpos y los linfocitos, la capacidad de que haya una protección derivada de otros coronavirus —que circulan desde hace tiempo, pero que son desconocidos por el público general—, la posibilidad de alcanzar la inmunidad de rebaño, los problemas del sistema de vacunación mundial y el repentino aumento de los contagios en España, con epicentro en Cataluña, fueron algunos de los temas que abordó Manel Juan en esta entrevista con Infobae.

—El estudio más abarcativo que se hizo sobre la inmunidad en España mostró que apenas un 5% de la población (12% en Madrid) estaba protegida contra el coronavirus. ¿Cree que ese número refleja fielmente la realidad? Porque hay otro estudio del mismo tipo que se hizo en Bérgamo, Italia, que muestra que hasta el 59% estaba protegida. ¿Hasta qué punto son fidedignos estos análisis?

—Todos los estudios tienen un margen de error, pero es un análisis epidemiológico fidedigno. Lo que no es correcto es la interpretación, porque no significa que sólo el 5% o el 12% están protegidos. Lo que hace ese estudio es mostrar la presencia de anticuerpos, que nos indican que ha habido inmunización, pero no nos muestra la totalidad de los individuos que están inmunizados. La respuesta más importante contra los virus, en este caso contra los coronavirus, es celular, y eso no es lo que se mira en la serología. Hay un elemento básico que todos los inmunólogos tenemos presentes y es que los anticuerpos se mantienen mientras existe el estímulo, y cuando éste desaparece tienden a disminuir. En el caso de la IgG (Inmunoglobulina G), tiene una vida media de 21 días, lo que quiere decir que cada 21 días se reduce a la mitad. La presencia de anticuerpos puede caer perfectamente fuera del nivel de detección después de un mes y pico de haber padecido la enfermedad, sobre todo en los casos asintomáticos. Pero la interpretación de que solo los que tienen anticuerpos están protegidos es errónea.

—O sea que estas personas que pierden los anticuerpos un mes después de haber contraído la enfermedad siguen teniendo una protección a nivel celular.

—Exacto. Eso ocurre con muchos virus y otros microorganismos, incluso con las vacunas. Se mide el nivel de anticuerpos para ver si hubo respuesta, pero después cae. Y eso no quiere decir que no estés “vacunado” y protegido contra la enfermedad.

—¿Y qué diferencia hay entre la protección que dan los anticuerpos y la celular?

—Los anticuerpos son moléculas que están fuera de la célula, y lo que pueden hacer por la inmunidad es bloquear al virus, para que no vaya a otras células y siga infectando. Pero los anticuerpos no ven las células que ya están infectadas. Para eliminarlas hay unas células que se llaman citotóxicas, los linfocitos T, que son capaces de matar a las células que tienen el virus, y son las que normalmente eliminan la enfermedad. Esto es complejo de analizar, porque hay que tomar cultivos celulares de cada uno de los individuos y hacer un estudio muy personalizado. Por eso, en general se opta por mirar los anticuerpos como señal subrogada de la enfermedad, como elemento añadido. El sistema inmunitario es un sistema muy coordinado, con muchos componentes, no solo los anticuerpos. Lo comparo a menudo con una orquesta en la que podemos escuchar el ruido de trompetas y saber que está tocando una sinfonía. Pero a veces la melodía más importante la hacen los violines en la sinfonía, y escuchando las trompetas se hace difícil saber qué sinfonía está sonando. De alguna manera podemos pensar que los anticuerpos son como las trompetas, que nos permiten saber que hay respuesta, que está tocando la orquesta, pero no es el elemento fundamental para entender esa sinfonía concreta que es la eliminación del virus por parte de las células citotóxicas.

—Entonces, están los anticuerpos y están las células citotóxicas. Hablando de esta orquesta, ¿podría haber algún otro instrumento?

—Hablando de esta “orquesta” hay un elemento previo, que sería el que hace los preámbulos, que es lo que llamamos inmunidad innata, y que puede tener algún papel importante para hacer que los individuos sean de entrada asintomáticos. No parece que sea el caso porque las incubaciones son largas, y justo en este período de incubación es cuando empieza a actuar la otra inmunidad, la que llamamos adaptativa, de los anticuerpos y de los linfocitos. En otras enfermedades el período es más corto y la respuesta es mucho más dependiente de esta inmunidad innata. Pero no hay más componentes. Distintos trabajos, algunos más o menos controvertidos, muestran que hay vacunas para ciertas cosas que nos protegen de otras. El ejemplo estudiado desde los años 50 es la vacuna contra la polio, que no solo protege de la polio, sino que también reduce otras infecciones. Entonces, en este papel inespecífico es donde aparece la inmunidad que llamamos innata, y parece ser que la vacuna mejora de alguna manera esa inmunidad.

—¿Es posible determinar cuántas personas son inmunes al coronavirus sin haber desarrollado anticuerpos?

—Se están haciendo estudios, pero enfocados al revés de su pregunta: en aquellos que se ha detectado claramente el virus, se busca cuántos no tienen anticuerpos y si tienen inmunidad celular. Por ahora, no hay casos de gente que se sepa que haya tenido seguro la infección y no tenga inmunidad celular o anticuerpos, o los dos, que es lo más habitual. Es difícil hacer esos estudios porque son largos y requieren mucha elaboración de trabajo en el laboratorio. De hecho, la seroprevalencia tampoco se ha hecho a toda la población, se ha hecho en porcentajes y sobre los estudios sobre esa parte es como se intenta gestionar la afectación global en toda la población.

—¿La edad y las condiciones físicas pueden tener algo que ver en la respuesta del sistema inmune ante el virus?

—Aunque sí tienen que ver en cuanto a la inmunidad, en realidad no tanto como se suele decir. En cuanto a cómo se desarrolla la enfermedad, sí. El sistema inmune interviene en dos etapas de la COVID-19. Por un lado, genera protección, es decir, activa una respuesta para eliminar el virus. Por otro, interviene en la generación de síntomas. De hecho, la mayoría de las veces las infecciones no son tanto por el patógeno en sí, sino por la respuesta inmune que genera. Por ejemplo, no es que el patógeno tenga o haga nada concreto que produzca fiebre, sino que es una reacción del sistema inmunitario. En cuanto al SARS-CoV-2, prácticamente el 90% de los casos con sintomatología muy grave, que incluso llegan a la muerte, son porque el sistema inmunitario da una respuesta excesiva. Entonces, en este apartado del cuadro clínico es donde intervienen algunos componentes como la buena forma física, pues permite que esto no genere problemas, o dificultades asociadas a la edad, por las que una persona puede ser más propensa a este exceso de respuesta.

—Hay investigaciones que muestran que hay una “inmunidad cruzada” que se genera a nivel celular producto de haber estado en contacto con otros coronavirus, que son endémicos. ¿Por qué no sabíamos de la existencia de estos otros coronavirus?

—Sí que sabíamos. Pero si el SARS-CoV-2 no matara a nadie, o no provocara que nadie entre en una UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), pues se sabría que existe, porque se detecta y se conoce, pero no nos preocuparíamos tanto por él. Es lo que pasa con el resto de los coronavirus, que están bastante extendidos, aunque a menudo solo nos dan un resfriado. Pero una parte de la protección de la inmunidad celular puede venir de reacciones previas contra cosas comunes en otros coronavirus. Si los linfocitos T reconocen las células infectadas, aunque sea por lo que está en los otros coronavirus, pues ellos actúan, eliminan esas células y “curan” la enfermedad. Con lo cual, la respuesta celular contra otros coronavirus tiene un efecto protector contra este SARS-CoV-2. Esto podría explicar que los niños estén más protegidos. Entre ellos hay muchos resfriados que se transmiten rápidamente, por lo que mantienen una cierta inmunidad frente a este nuevo coronavirus, por la desarrollada frente a los preexistentes.

—Cuando salieron estos estudios sobre los niveles de anticuerpos, la asociación rápida fue: si sólo los tiene el 5% de la población en un país que tuvo un brote importante como España, entonces la inmunidad de rebaño es algo a lo que no se va a poder aspirar en muchísimo tiempo. ¿Cuál es su opinión sobre la también llamada inmunidad de grupo? Porque hay muchos expertos que insisten en que es la única forma de superar el coronavirus a mediano y largo plazo.

—Es posible que sea así, pero es muy difícil saberlo. El problema es que no controlamos ese porcentaje de reacción cruzada, que también nos da parte de esta inmunidad de grupo. No lo conocemos. Solo lo podemos extraer por estudios celulares que ya les he dicho que son muy difíciles y complicados de extender, aunque algún día aparecerán. Por cómo se está comportando el coronavirus desde el punto de vista epidemiológico, parecería que hay un porcentaje mayor ahora que ese 5 por ciento. Porque solo con eso es difícil pensar que se hubiera podido contener, a pesar del esfuerzo que ha hecho la gente en el confinamiento. Aunque obviamente las olas que estamos teniendo y las recaídas que se están produciendo quieren decir que no hemos llegado a la inmunidad de grupo. Entonces, en qué grado estamos, más o menos cerca, es complicado de decir. Hasta ahora, mientras no hubo vacuna, todas las infecciones y las pandemias se han detenido porque algún día se ha llegado a esta inmunidad de grupo. No sé si en este caso se llegará, o si tenemos suerte y cambiamos algunas cosas para hacer efectivo un sistema de vacunación no tan regulado como el que tenemos ahora.

—¿Cuál es el problema con el sistema de vacunación vigente?

—Creo que es extraordinariamente garantista, para evitar que el producto genere efectos adversos o secundarios. Por eso no se avanza, cuando por lo que sabemos hasta ahora todas las vacunas que se están probando son bastante seguras. Y hay dos opciones: podrían funcionar, o podría ser que no funcionen, y entonces seguiríamos estando como estamos, sin inmunidad. Si en este proceso no hubiera ánimo de lucro y no tuviéramos el riesgo de que alguien quiera hacer mucho dinero con todo esto, y en cambio tuviéramos la garantía de que las vacunas se desarrollan sólo para mejorar la salud, creo que lo lógico sería usar estas vacunas para todo el mundo, y si no funcionan, pues mala suerte, estaríamos como estamos. Pero como hay evidente ánimo de lucro, y hay intereses en todo esto, legítimos pero más allá del mero altruismo o la necesidad sanitaria, las vacunas se están regulando estrictamente y necesitan tener toda esta seguridad aplicada en su uso.

—Pero hay quienes creen que aplicar una vacuna no del todo testeada podría hacer pensar a la gente que está protegida cuando no lo está.

—Pues si es por eso tampoco sería conveniente hacer los test de seroprevalencia o detección de anticuerpos. Todo el mundo tiene que pensar que puede ser transmisor de la enfermedad hasta que no se demuestre lo contrario. Entonces, si la gente no es capaz de entender que la única actuación es la responsabilidad propia y la capacidad de mantener reducida al máximo la transmisibilidad, cualquier cosa que hagamos puede ser interpretada siempre, por el que quiera, de una manera errónea. Darse la vacuna y pensar que ya está protegida sería una extraordinaria –permítanme decirlo así– estupidez por parte de la gente. Igual que aquí (en España) se ha pensado que por pasar de fase 1 a 2, y salir del estado de alarma, ya estábamos felices y podíamos hacer fiestas. Es simplemente irresponsabilidad de parte de la población, que no entiende la realidad, a pesar de que se haya repetido mil veces que se tienen que mantener el máximo de medidas.

—Recién mencionaba las recaídas en España, muchas de las cuales se están produciendo en Cataluña. ¿Usted lo considera un rebrote o aún no tiene esa dimensión?

—El término rebrote es complicado porque es un término epidemiológico basado en una serie de elementos estadísticos. En estos momentos parece que no se cumplen los criterios estadísticos de un rebrote. Pero esto es terminología. Desde el punto de vista real, hay pues “rebrotes”, recaídas o grupos que se están infectando, y un repunte en el número de casos. Esta es la realidad, llamémosle como le llamemos.

—¿Por qué cree que está sucediendo esto? ¿Es porque la gente se confió o era algo en cierta medida inevitable?

—Lo más sorprendente es que no se haya producido antes, y la única manera de explicarlo es que exista esta inmunidad no controlada, “cruzada”. Al menos inicialmente, el comportamiento de la gente en el momento en que no ha estado confinada en casa ha sido llamativamente poco influyente en el incremento de casos. Pero en las últimas semanas la gente se ha confiado mucho más y ha hecho muchas fiestas y se han generado actividades que eran necesarias económicamente. Si no estuviéramos hablando de seres humanos, el control sería mucho más claro. Pero estamos hablando de personas, que además tienen necesidades económicas, y esto es lo que ha condicionado estos cambios. Desde este punto de vista, era bastante previsible que hubiera muchos más rebrotes, recaídas y nuevas infecciones. Lo que ha ocurrido es que se ha retrasado por algo que no sabíamos. Pero seguirá habiendo hasta que la gente sea mucho más estricta, cosa que yo considero poco probable en nuestra población, sobre todo habiendo personas que saben que tienen la posibilidad de ser asintomáticas, aunque olviden que también puedan enfermar y llegar a morirse. Entonces, solo se evitará si tenemos una protección de grupo.

—O se desarrolla antes una vacuna o un tratamiento...

—La otra gran apuesta es encontrar un tratamiento para evitar que el virus dé síntomas. Porque si la infección se acompañara de una sintomatología controlable dejaríamos de preocuparnos por esta pandemia. Pero nos hemos focalizado en la vacuna porque tenemos claro que esa es una solución que puede ser bastante definitiva. Lo otro es mucho más complicado, porque estamos hablando de medicamentos, donde sí habrá siempre efectos secundarios, y testear estos medicamentos y llevarlos a término, encontrar terapias que sean 100% efectivas, es mucho más complicado. En cuanto a la vacuna, se tiene la seguridad teórica de que se llegará a tener. No sé si llegará tarde, pero llegar, llegará. Hay muy pocos casos en los que no ha sido posible, y en general se ha dejado porque no hay un interés o una fuerza tan importante, y en algunos casos es muy complejo, como ha pasado con la malaria. Pero también habrá vacunas efectivas contra la malaria.

—Hablando de los rebrotes y recaídas, se teme mucho en Europa a la idea de una segunda ola cuando termine el verano. ¿Le preocupa esta posibilidad? ¿Qué influencia cree que tiene el clima en todo esto?

—Tiene una cierta influencia, sobre todo el nivel de sequedad que hay en el ambiente. Eso está claro, pero no es definitivo en la capacidad de transmisión. Obviamente, parece que los climas húmedos, no especialmente fríos, permiten una transmisibilidad más alta. Por equiparación, es de esperar que así como tuvimos en invierno esta situación, que tomó también parte de la primavera, ahora en otoño tengamos situaciones similares. Pienso que es bastante complicado que se elimine el virus durante este período. Entonces, el único tema es tener el máximo de herramientas posibles para tratar a los pacientes sintomáticos, y la única manera es lo que estamos intentando en todos los sitios, que es aplanar la curva, que no estén todos allí con necesidad de tener asistencia, porque los sistemas sanitarios tienen una capacidad límite. No hay mucho más. Pues sabemos que la mortalidad se puede mover entre el 1% y el 2% de los infectados. Si no conseguimos controlar al virus tendremos este 1% o 2% de la población, no hay mucho más que decir.

—En una entrevista reciente que le hicieron en el diario El País, le preguntaron por la conveniencia de crear “pasaportes de inmunidad”, y usted respondió que se trata de un debate “más político, social o incluso sindical”. ¿Cuál sería el riesgo de que se tomen en nombre de la ciencia decisiones de alto impacto político y social, pero sin la debida discusión política y social?

—Primero, creo que nunca habrá consenso en una decisión de este tipo. Es decir, podemos discutirlo mucho pero al final poner un pasaporte de este tipo implica la decisión de marcar a alguien desde el punto de vista sanitario. Está fuera de la enfermedad. Lo que quiero decir es que si tu le dices a alguien ‘estás inmunizado, por lo tanto te contrato para trabajar en tal sitio’, pues estás discriminando al resto. Esta es una evidencia bastante clara y no sé cómo se puede evitar. Y por otro lado, te daría la posibilidad de conocer la situación y actuar en consecuencia. También es cierto que cuando le dices a alguien ‘tienes anticuerpos, estás inmunizado’, se piensa que nunca transmitirá la enfermedad a nadie.

—¿Alguien que tuvo la infección podría volver a contagiar?

—No la sufrirá, claro, pero la podría seguir transmitiendo porque, igual que cuando toses sobre una mesa y pones la mano lo transmites, si toses sobre alguien que está inmunizado y después esa persona da un beso a otra podría transmitirlo. Tu cuerpo siempre servirá como cualquier soporte. Entonces no es que pueda volver a infectarse por el virus, sino que los cuerpos son un soporte. La materia puede dar soporte al virus y transmitirlo.

—Sin embargo, en los seis o siete meses que llevamos de pandemia no ha habido en todo el mundo ningún caso confirmado de alguien que se haya contagiado dos veces con COVID-19, ¿Esto es así, verdad?

—Sí, es así, exacto.

—Es llamativo porque, con todo, pareciera que siempre priman los pronósticos muy catastróficos en relación a la pandemia, por sobre los pronósticos un poco más optimistas.

—Es lo que más me ha molestado. Incluso por parte de científicos, me ha entristecido mucho y lo he manifestado bastantes veces. La ciencia nos está explicando esto (que nadie hasta el momento contrajo el virus dos veces). Y era lo esperable. Es cierto también por otro lado que la ciencia nos dice que siempre pueden surgir cosas inesperadas. Pero, en un principio, se basa y siempre se ha basado en tomar lo que conoce y plantear una hipótesis en base a lo que conoce. Luego esa hipótesis puede ser cierta o falsa. Pero en principio tú estás estudiando esa hipótesis porque piensas que es cierta. Como dices, en base a este catastrofismo hemos dicho “como no sabemos nada, la hipótesis a plantear es la falsa”.

—La peor.

—La peor. Y esto no es ciencia. Y lo han hecho muchos científicos y a mi me parece sorprendente. Me parece sorprendente porque el método científico se basa en hacer hipótesis en base al conocimiento disponible. La hipótesis real es que cualquier persona que tiene una infección genera inmunidad y se protege de la enfermedad. Y es así. Seguro que hay y habrá alguna infección que en algún caso genera otro tipo de problema. Pero la infección ”habitual” funciona así, el sistema inmunitario casi siempre sabe como generar una respuesta.

—¿Pero por qué cree que se optó por este panorama catastrófico de manera tan deliberada? Se ha hablado de tasas de letalidad de 5%, 6% o hasta 10%, mucho más alta de lo que se viene observando. Incluso cuando la realidad va mostrando ciertas evidencias, esos pronósticos se mantienen.

—Sí, sí. La letalidad en España en base a los datos te dicen que es del orden del 10 por ciento. Entre un 8 y un 10 por ciento. Y se basan en la cantidad de infectados, lo cual a su vez se basa en la cantidad de test PCR que se han hecho. Entonces dicen: “Se hicieron 200.000 (test), se murieron 28.000, por lo tanto, es un 10 por ciento”. Esto incluso cuando has hecho además un estudio de seroprevalencia que ha arrojado que como mínimo -¡cómo mínimo!- hay un 5%, es decir, dos millones de personas, que han estado en contacto con el virus. Son algo más de 2 millones de contagios y siguen siendo 28.000 muertos. La verdadera letalidad sería entre un 1% o 1 y pico por ciento. Entonces, al final se hacen unas estadísticas que no tienen que ver mucho con los datos científicos. Tienen que ver con la necesidad de generar una información. No creo que haya una intención deliberada de hacer esto, no quiero pensar que haya ninguna intención catastrofista. Porque se trata realmente de una pandemia grave, no es que estemos hablando de cualquier cosa. Pero, dicho esto, hay una tendencia a no presentar los datos reales si no son catastrofistas. O en algún momento centrarse en “ver los vasos medios vacíos”, o más vacíos incluso de lo que están.

—Nuestra sensación, después de entrevistar a expertos en diferentes áreas, es que hay dos visiones sobre el coronavirus. Una es que tiene una capacidad de contagio que lo vuelve imparable, y que se pueden trazar estrategias para mitigar y para evitar el colapso sanitario, pero el avance del virus será inevitable, hasta que se alcance la inmunidad de rebaño. La otra sostiene que se puede contener y hasta suprimir la enfermedad, con una cuarentena estricta y bien aplicada. ¿Usted en qué grupo se ubica? O mejor, ¿qué opina de estas dos visiones?

—Yo creo que ninguna de las dos es falsa y son compatibles. La contención del virus ha servido con el MERS y el SARS y ha sido suficiente, pero la historia ha demostrado que siempre ha habido pandemias y las pandemias se han controlado de manera inevitable cuando se llega a la contención de grupo (inmunidad de rebaño). Entonces, yo creo que nosotros, como seres humanos, teníamos la obligación de hacer todo lo posible, en todo el mundo, para buscar la contención y ver si podíamos eliminar el virus, y no lo hemos hecho. Políticamente, en algunos países esa actitud ha sido deliberada. Pero digamos que existía la posibilidad de que la contención hubiese sido lo suficientemente exitosa y en algunas pandemias ha servido. La segunda idea me parece que es loable, y la primera idea es aceptar la realidad, que es que siempre habrá pandemias donde la contención es imposible o no es factible.

—Hay países que han contenido muy bien el virus, el caso paradigmático es Nueva Zelanda. Se declararon libres de COVID-19, pero cuando abrieron y recibieron turistas volvieron los casos. ¿Hasta qué punto esa estrategia sirve, a menos que se pretenda permanecer cerrado indefinidamente?

—Pensado como país no es nunca útil. Puede servir para un tiempo, pero no será nunca útil. Pensado como planeta sí que es útil. Si se consigue en todo el globo la contención pues el virus puede llegar a desaparecer. Difícil, pero posible.

—¿Pero sería posible para el caso del coronavirus, a esta altura, con este nivel de contagio?

—Creo que si no fuéramos seres humanos, si fuésemos animales, sin dudas que sería posible suprimir el virus. Pero siendo seres humanos y con nuestras características, a mi me parece -pero esta es una opinión totalmente de tertuliano porque es una pregunta más para epidemiólogos- que no, creo que no es posible la estrategia de la contención completa. Lo que sí es posible es reducir el número de muertos teniendo un sistema sanitario que pueda actuar y controlar la atención mínima que podemos dar en esta situación. Y eso sí que si no lo hacemos será como mínimo triste. Sería aceptar lo inevitable, y creo que esto es en sí mismo poco humano. La humanidad intenta y ha intentado siempre adaptarse y superar las dificultades.

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