Camilla Stoltenberg, máxima epidemióloga de Noruega: “Nuestra cuarentena fue muy relajada, todos podían salir a caminar y las tiendas estaban abiertas"

Los países nórdicos se transformaron en protagonistas inesperados de la pandemia de coronavirus, que acumula más de 5 millones de personas infectadas y más de 330.000 muertes alrededor del planeta. A pesar de que solo una porción insignificante de esas víctimas corresponde a ese grupo de naciones que ocupan el extremo norte de Europa, en todo el mundo se está siguiendo con atención su respuesta a esta crisis.

En parte es porque son sociedades consideradas por muchos como “modelo”: combinan altos niveles de riqueza, equidad, salud y educación. Pero también se debe a una rareza que se produjo en este contexto inédito. Países con sistemas políticos, económicos y sociales muy similares, respondieron ante el coronavirus de una manera que, desde lejos, pareció muy diferente. Suecia, el más populoso con 10 millones de habitantes, no dictó una cuarentena general. En cambio, Noruega, Dinamarca, Finlandia e Islandia optaron por implementar distintas formas de confinamiento.

Los resultados fueron contrastantes. Suecia pasó los 32.000 casos positivos y las 3.800 muertes. Noruega, que tiene 5,3 millones de habitantes y que comparte casi toda su frontera terrestre con Suecia, apenas supera los 8.300 casos y los 235 decesos. La mortalidad cada 100.000 habitantes es 37 en uno y cuatro en el otro. En los otros tres países oscila entre tres y diez.

Si se miran los datos a la distancia, la conclusión parece obvia: el abordaje sueco dejó desprotegida a la población y favoreció la multiplicación de los contagios; el noruego, al parecer mucho más estricto, permitió salvar miles de vidas. El presidente argentino, Alberto Fernández, hizo pie en esa presunta grieta y repitió varias veces en las últimas semanas que quería que su país se pareciera a Noruega y no a Suecia en el combate al coronavirus.

No obstante, en una entrevista con Infobae, Camilla Stoltenberg, directora del Instituto de Salud Pública de Noruega, cuestiona a quienes proponen una mirada dicotómica de las cuarentenas, y afirma que las diferencias con Suecia son menos decisivas de lo que parece.

Desde la década del noventa, la médica y epidemióloga ha trabajado en el desarrollo estratégico de infraestructuras clave para la investigación dentro y fuera del país, y la crisis abierta por el coronavirus la encontró como la máxima autoridad en el asesoramiento del gobierno conservador encabezado por la primera ministra Erna Solberg.

La carrera científica de Stoltenberg ha estado enfocada en el estudio del autismo y otros trastornos del desarrollo neurológico, además de en epidemiología perinatal y genética, y ha estudiado las causas de defectos de nacimiento, muerte fetal y muerte infantil, consanguinidad, salud en poblaciones inmigrantes y desigualdad social en materia sanitaria.

—Noruega, como la mayoría de los países europeos, impuso una cuarentena cuando se desató el brote de coronavirus. Suecia, su vecino más cercano, eligió otro camino. ¿Por qué Noruega optó por esta estrategia en lugar de empezar por medidas menos drásticas, como Suecia?

—No es tan sencillo como eso. No es cuarentena sí o no. Si se compara la respuesta noruega con la de Francia y otros países, no hemos tenido un confinamiento como el de ellos. Aquí ha sido mucho más relajado. Cualquiera puede salir en cualquier momento, se puede ir a caminar o a correr y las tiendas han estado abiertas todo el tiempo. No se impusieron restricciones respecto de cuándo ir, aunque sí en cuanto a mantener la distancia y al lavado de manos. Pero más allá de eso, las cosas han sido bastante más parecidas a lo habitual. Si bien Suecia eligió otro camino, muchas de las restricciones que estableció no son muy diferentes de las que estamos usando en Noruega, Dinamarca, Finlandia e Islandia. Entonces, esas distinciones no son tan claras como se podría creer. No es una cuestión dicotómica.

—Sin embargo, Suecia registró una tasa de letalidad mucho más alta que Noruega. ¿Por qué?

—Sí, en Suecia el desarrollo de la enfermedad fue muy diferente al de los otros países en el sentido de que hubo más muertes. Pero como ocurrió en otros lugares, muchos de los decesos fueron adultos mayores en asilos. Los responsables de la respuesta en Suecia, Anders Tegnell y Johan Giesecke, dijeron que lamentaban no haber podido proteger a los mayores en los asilos. En Noruega la tasa de mortalidad fue mucho más baja, pero tenemos el mismo desafío porque el 90% de los que murieron tenían más de 70 años, y el 60% vivía en asilos. También estamos teniendo dificultades para proteger a quienes viven en esos establecimientos y necesitan un cuidado diario de trabajadores de la salud.

—Pero en el inicio de la crisis ustedes recomendaron al Gobierno una respuesta más activa, ¿cómo lo evalúa hoy?

—Todavía está por verse cuál fue la mejor experiencia, y si los resultados serán tan diferentes o no. Personalmente, creo que fue correcto responder más activamente que en Suecia, porque en Noruega no teníamos la capacidad que ellos tenían en cuidados intensivos. Durante lo que va del brote, Suecia no ha tenido problemas de capacidad en sus hospitales. Nosotros evaluamos que fácilmente podíamos tenerlos, y necesitábamos tiempo para ampliar la capacidad y atender al público que requiriera hospitalización. Pero también para desarrollar otro tipo de respuestas con las que sea más fácil convivir, que provean de mayor libertad a la gente, permitan que la sociedad funcione y que protejan la economía. No es tan fácil como decir que Suecia hizo algo completamente diferente que todos los demás, porque entre los países que decretaron cuarentenas más estrictas o totales, muchos tuvieron tasas de mortalidad muy elevadas. Han tenido problemas como los de Suecia, pero a otra escala. Puede que haya otros factores, que no tienen que ver con la respuesta de cada país, que aún no somos capaces de detallar. Por ejemplo, el número de personas que llegaron al país antes de que se dieran cuenta de que había un gran brote.

—Ha habido mucho debate acerca de esos otros factores posibles. Pueden ser el clima, la genética, las fronteras. ¿Cuáles cree que se deberían considerar como causas reales más allá de las cuarentenas duras o suaves?

—Es muy importante tener la mente abierta, porque hay muchas cosas que no sabemos. Todos esos factores son interesantes y deberían ser explorados en investigaciones científicas. Pero si me preguntan cuál sería mi hipótesis apuntaría tanto a diferencias socioeconómicas como a otros desórdenes, como obesidad o enfermedades cardiovasculares. Esas afecciones subyacentes hacen que las personas sean mucho más vulnerables a sufrir un COVID-19 grave. Eso es definitivamente importante cuando se observa quiénes fueron los más afectados por esta primera ola. En relación a otros factores como quién desarrolla inmunidad, creo que la genética juega un rol sustantivo, pero no lo sabemos aún; es apenas una hipótesis basada en su importancia en otras enfermedades infecciosas. También podríamos mencionar la aglomeración, es decir, cómo vive la gente. Si muchas personas viven en hogares pequeños, eso será muy importante. Tiene que ver con los factores socioeconómicos, como la urbanización, pero no es solo eso.

—Algunas de las medidas que se tomaron en Noruega tuvieron que ver con el ahora muy criticado paper del Imperial College que anticipaba tasas de mortalidad altísimas y recomendaba confinamientos estrictos. ¿Cuál es ahora su opinión personal respecto de esas proyecciones?

—Creo que el paper del Imperial College de marzo fue muy importante para muchos países, incluido Noruega. Definitivamente influyó en el debate que tuvimos. No solo ese paper, sino también uno más popular, “The Hammer and the Dance”, que estuvo inspirado parcialmente en el otro pero tuvo una mayor distribución. Basados en ellos, la mayoría de los gobiernos europeos eligió restricciones duras, hasta el confinamiento total o muy cerca. Es difícil decir si dichas proyecciones fueron equivocadas, aún no podemos saberlo. Hay muchas proyecciones diferentes y es difícil distinguir entre las que plantean escenarios completos, pero tienen datos escasos para derivar sus predicciones, y las que son más apegadas a los datos. Esas proyecciones no son la verdad, sino algo intermedio entre escenarios y posibilidades basadas en datos.

—Recién decía que la cuarentena en Noruega es muy diferente a la de Francia o Italia. Es interesante porque en muchos países que, como Argentina, implementaron cuarentenas estrictas, se toma el ejemplo noruego. Pero parece que no son modelos tan similares. Por ejemplo, ¿tiene sustento la prohibición de dar paseos al aire libre?

—Hay que analizar la situación localmente y con cuidado. Pero creo que hay que tener mejores datos para informar las decisiones que se toman en esos casos. Después habrá un análisis muy riguroso sobre si esas cuarentenas estuvieron parcial o completamente bien, porque algunas se están manteniendo durante mucho tiempo, así que la economía, la sociedad y los individuos sufren enormemente por ellas. Hay que sopesar el riesgo del COVID-19 con los riesgos que representa la cuarentena, y eso es extremadamente complejo. Es difícil para mí decir algo porque no conozco lo suficiente sobre la situación en Argentina, pero hay que tener argumentos muy fuertes para mantener un confinamiento completo en un país por un período muy largo.

—En cuanto a las razones para tomar medidas tan duras, hay un debate. Algunos creen que la meta es erradicar el virus, pero otros dicen que eso no es posible. ¿Qué era lo que buscaban en Noruega cuando establecieron la cuarentena?

—Teníamos una meta muy clara: disminuir la rápida propagación que tenía el virus en ese momento. No era erradicarlo. No porque no quisiéramos, sino porque eso probablemente no fuera posible y las medidas a tomar tendrían que ser demasiado disruptivas. El objetivo era construir capacidad en el sistema de salud, particularmente en cuidados intensivos. Desarrollar otras medidas, no tan duras, como testeos, aislamiento, rastreo y cuarentenas focalizadas. Construir los sistemas para medir la epidemia, analizar y modelar lo que puede suceder en el futuro. Y saber más acerca de las medidas, para evaluar sus efectos con mayor cuidado. Porque muchos países implementan paquetes en los que todas las medidas están interrelacionadas, entonces no se sabe, por ejemplo, cuál es el efecto de cerrar jardines de infantes y escuelas en comparación con el efecto de lavarse las manos.

—Alrededor de 230 personas murieron de COVID-19 en Noruega y algo más de 8.000 se infectaron. Ahora que el país está reabriendo, ¿es posible mantener esas cifras tan bajas hasta fin de año o es inevitable que crezcan los contagios y las muertes?

—Creemos que habrá más infecciones y más muertes, pero que no necesariamente van a ser muy elevadas. Pensamos que si hay un foco ahora somos capaces de detectarlo en una fase temprana. Pero está por verse si nuestros sistemas de monitoreo son sensibles y si la población es lo suficientemente consciente como para seguir comportándose de una manera en la que se proteja a sí misma aunque ahora pueda tener una vida más normal. Creemos que habrá nuevas olas, pero nuestra intención es mantenerlas pequeñas y locales. Creemos que es posible, pero no estamos seguros, hay mucha incertidumbre.

“Nosotros no recomendamos cerrar los jardines y las escuelas”

Noruega, que el 12 de marzo se convirtió en uno de los primeros países europeos en imponer restricciones en la mayor parte de las actividades, comenzó el mes pasado con un paulatino desconfinamiento. Los jardines reabrieron el 20 de abril, las escuelas primarias de primer a cuarto grado, el 27 de abril, y los colegios intermedios y secundarios, el 11 de mayo. Las reuniones privadas, que habían sido reducidas a un máximo de cinco personas, se extendieron a 20, y se habilitaron ciertos encuentros públicos de hasta 50 participantes. Los bares y las piscinas reabrirán el 1 de junio y se espera que la liga profesional de fútbol, los gimnasios y los eventos de hasta 200 personas se reanuden el 16. Los restaurantes sin comida bufet, en cambio, pudieron permanecer abiertos desde el comienzo manteniendo la distancia entre los comensales.

Pero en el caso de las instituciones educativas hubo un leve contrapunto entre el Instituto de Salud Pública y las autoridades políticas. “Nosotros no le recomendamos al gobierno cerrar los jardines y las escuelas. Al menos hasta los grados de primero a séptimo, o de primero a sexto”, remarca Stoltenberg sobre la medida que fue adoptada. “Dicho eso, una vez que decidieron el cierre de todos modos, dijimos que había que mantenerlo hasta que viéramos el efecto de las medidas. Porque también queríamos una reducción del contagio”.

—¿Hay elementos para evaluar los efectos del cierre de escuelas y jardines de infantes?

—Es una de las medidas sobre las que ciertamente necesitamos más información e investigación. Nosotros queríamos estudiar la reapertura de jardines y escuelas con una prueba controlada aleatorizada (un experimento que supone abrir una mitad y dejar a la otra cerrada para luego comparar los resultados), pero no fuimos autorizados a hacerlo. Para ese momento el Gobierno no quiso posponer esa reapertura en la mitad de las escuelas del país, que fue lo que nosotros sugerimos. Nuestra propuesta fue que la mitad de los niños regresen a la escuela y la otra mitad lo haga cuatro semanas después. Tendremos que usar los datos que tengamos, extraídos de registros y de otras fuentes indirectas, con el objetivo de medir y balancear cada una de las medidas. Y creo que habrá diferentes conclusiones en diferentes países, por lo que continuará habiendo grandes discusiones sobre qué medida fue acertada y cuál no. Por ejemplo, en los Estados Unidos y en varios otros países, los modelos mostraron que cerrar las escuelas y los jardines fue una medida extraordinariamente importante a la hora de reducir la transmisión del virus, mientras que nosotros creemos que puede que no haya jugado un rol tan crucial, pero no podemos estar seguros. Tenemos buenos argumentos para pensarlo, pero no podemos confirmarlo. Al menos sí sabemos que los cierres de escuelas y jardines no son tan importantes para los niños, porque muy pocos se enferman gravemente, pero no sabemos cuál es su rol en la propagación de la enfermedad, si pueden o no contagiar a sus abuelos o a sus bisabuelos.

—En una entrevista reciente, usted sugirió que el cierre de las escuelas podría haber tenido consecuencias incluso más negativas que mantenerlas abiertas. ¿Qué quiso decir con esto?

—Explicaré lo que quise decir. Lo primero, es que es una afirmación que no está basada en evidencia científica. Pero tampoco está basada en evidencia científica la afirmación de quienes aseguran que cerrar las escuelas sí fue una buena decisión. Lo que sabemos, basados en la débil o casi nula evidencia científica, es que es muy difícil que los niños más grandes, entre los grados séptimo u octavo, o incluso más pequeños, mantengan la distancia entre ellos. Es muy difícil controlar lo que hagan, porque ellos anhelan volver a su vida más libre. Y no todos, pero algunos de ellos, que en algunos lugares son una proporción considerable, viven en ciertas circunstancias con padres y familias con los que es muy difícil convivir. Eso sí está bien documentado. Entonces, particularmente cuando las medidas de confinamiento se prolongan en el tiempo, creo que hay algo que tiene que ver con el comportamiento de los niños que es muy difícil de monitorear, y por lo que probablemente sea menos ventajoso para reducir la propagación del virus que estén en la casa a que estén en la escuela, con medidas tomadas para reducir los contagios y con mayor control de su comportamiento.

—El cierre de las escuelas y jardines ha aumentado la carga de las tareas domésticas y de cuidados que recaen mayoritariamente en las mujeres. También hay algunos estudios que muestran que los confinamientos han aumentado los índices de violencia de género en varios países. Noruega es un país bastante igualitario en materia de género, ¿tuvieron en cuenta estas medidas a la hora de definir las restricciones?

—Tenemos muchos reportes en ese sentido. No sabemos cuánta prevalencia tendrán esas problemáticas, pero ciertamente observamos que hay más violencia, y más violencia doméstica, así como también otros problemas de ese tipo en familias con disfunciones. Sobre el tema de si las mujeres tienen una mayor carga de tareas del hogar en general con los niños sin ir a la escuela, de nuevo, mucha gente afirma eso y a mi me preocupa especialmente, pero realmente por el momento no lo tenemos bien documentado cómo para saberlo de forma certera.

—Otro tema muy discutido es el de la inmunidad de rebaño. ¿Alcanzar la inmunidad de rebaño es un objetivo dentro de la estrategia noruega?

—La inmunidad del rebaño no es una meta en Noruega, y de acuerdo con lo que leí de Johan Giesecke tampoco lo fue en Suecia. No creo que ningún país se lo haya propuesto como objetivo. Sí es interesante pensar si podríamos lograr la inmunidad de rebaño porque, eventualmente, si no logramos desarrollar la vacuna, será importante a largo plazo tratar de obtenerla. Todo tipo de inmunidad en la población es importante. Pero incluso aunque no alcancemos la inmunidad del rebaño, que es sustancialmente lo que podría detener la propagación del virus, la inmunidad poblacional que tengamos influenciará la transmisión del virus de forma proporcional, aunque ésta sea de un 10% o un 20 por ciento. La reproducción del virus es proporcional al número de personas que es susceptible a la enfermedad, y es bueno que haya más gente que no sea susceptible. Pero definitivamente no es un objetivo.

—Considerando eso, y que usted dijo anteriormente que el virus no se puede erradicar por completo, ¿no sería deseable el desarrollo de una estrategia en ese sentido? ¿Tienen alguna idea de cuáles son los niveles de inmunidad en Noruega?

—Uno de los motivos por los que no es un objetivo es por el riesgo para quienes padecen enfermedades graves, además de que no sabemos demasiado sobre la inmunidad. Sabemos que la gente obtiene inmunidad después de contraer la enfermedad, pero no sabemos cuán específica es, ni cuánto dura, ni qué tipo de protección desarrolla entre individuos. Nosotros estamos en una buena posición para hacer este tipo de estudios, y ya comenzamos. Entre las primeras 400 personas que testeamos en una prueba piloto realizada dos semanas atrás, apenas unos pocos casos mostraron tener anticuerpos. Menos de 2%, más cerca del 1% más bien, había tenido la infección, y esa es una cifra muy baja. Eso quiere decir que definitivamente no estamos en el camino de obtener la inmunidad de rebaño en Noruega. Pero de nuevo, los test no son por el momento completamente confiables, hay especificidades y diferentes aspectos a tener en cuenta. También serán necesarios estudios de la inmunidad de las células t, que es más duradera y más profunda. Hay muchos detalles a la hora de estudiar la inmunidad que será muy importante considerar en los próximos meses, tanto para las perspectivas de encontrar una vacuna eficiente como para las de obtener la inmunidad de rebaño, y también para la gente que se contagió y quiere saber si puede ocurrirle nuevamente.

—¿Qué recomienda a la hora de evaluar las reaperturas en países que posiblemente tengan mayores índices de desigualdad y menor cohesión social que Noruega?

—Creo que sería muy difícil para mi dar recomendaciones para países que en general están en una situación muy diferente a la de Noruega. Pero creo que mi recomendación principal en esas situaciones es que haya un debate abierto, libre y público para evaluar las consecuencias de las medidas. Yo diría que no sólo hay que enfocarse en la infección, sino que también tiene que ser parte de la discusión el tema de los efectos de las medidas de confinamiento. Hay que avanzar con esos debates y considerar seriamente formas alternativas de lidiar con la enfermedad, para que las consecuencias socioeconómicas no sean tales que las desigualdades se incrementen y haya mayor crisis social, además de proteger la economía. Eso también es muy importante para la Salud, y para la respuesta ante el COVID-19. Por eso creo que la libertad de expresión es muy crucial en este proceso.

—¿Cuándo cree que serán capaces de tener una idea más completa o un balance más acabado de las medidas tomadas y sus resultados en cada país?

—Bueno, lamento decir que creo que durante un tiempo más deberemos lidiar con la incertidumbre.

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