Mientras el vuelo 610 de Lion Air se movía a través de cielos despejados sobre el Mar de Java, el capitán instó frenéticamente a su primer oficial a que hiciera una lista de verificación de emergencia.
En la cabina del Boeing Co. 737 Max, las alarmas sonaban, los controladores de tráfico aéreo estaban en la radio dando instrucciones y el copiloto estaba buscando desesperadamente en el manual tratando de encontrar la lista de control.
“¿Dónde está el...?”, dijo el copiloto, según una transcripción parcial contenida en un informe de 322 páginas sobre el condenado vuelo del avión emitido el viernes por el Comité Nacional de Seguridad en el Transporte de Indonesia.
El capitán le recordó de nuevo lo que debía buscar mientras la grabadora de la cabina captaba el sonido del papel que se barajaba. Pasaron 3 minutos y 40 segundos antes de que se encontraran los procedimientos de emergencia, pasos tan importantes que se supone que deben memorizarse, aunque no se completaron. El avión se estrelló contra el océano casi 7 minutos después.
El informe determinó que el pobre diseño de Boeing del ahora suspendido 737 Max y la inadecuada supervisión por parte de los reguladores estadounidenses provocaron el accidente frente a la costa de Yakarta, matando a todas las 189 personas a bordo. Entre las críticas: la falta de consideración adecuada de la ecuación humana y la forma en que los pilotos responden a una rápida emergencia en una cabina caótica.
Los investigadores mostraron consideración hacia los pilotos, diciendo que nunca se les informó del Sistema de Aumento de las Características de Maniobra (MCAS) que hacía que el avión se moviera por el aire y que se enfrentaban a un confuso aluvión de fracasos.
Pero también observó que ambos habían mostrado problemas durante las pruebas de vuelo anteriores, conocidas como “check-rides”. El copiloto, en particular, había mostrado dificultades para localizar las listas de control y realizar procedimientos básicos de emergencia, según el informe.
Lion Air dijo que es injusto culpar a la tripulación. Estas críticas están “fuera de lugar y no debe considerarse como un factor contribuyente al accidente del vuelo JT610, ya que no tienen en cuenta las circunstancias en las que se encontraban estas personas, que no habían recibido formación, orientación o la información más básica sobre el sistema MCAS por parte de Boeing”.
Mientras preparaban el avión para el despegue el pasado 28 de octubre, el copiloto dijo que había sido despertado a las 4 a.m. con una llamada para hacer el vuelo. El capitán se quejó de que tenía gripe, tosiendo repetidamente.
Durante la emergencia, no se comunicaron, fueron repetidamente incapaces de mantener el avión apuntando en la dirección correcta y el copiloto, que tomó el control justo antes de la última inmersión a alta velocidad, mostró pocas habilidades de vuelo manual, dijeron los investigadores.
El capitán era un hombre de 31 años de la India que tenía más de 6.000 horas de experiencia, incluyendo 5.176 horas en el 737. El primer oficial fue un indonesio de 41 años que había estado con Lion Air desde 2011.
La emergencia que enfrentaron en el vuelo 610 comenzó tan pronto como el avión despegó. Un sensor de mal funcionamiento conocido como una aleta de ángulo de ataque detectó erróneamente que la nariz del avión era demasiado alta, lo que provocó un ruido fuerte y contundente que advertía falsamente de una pérdida aerodinámica inminente. Los instrumentos también indicaron que la velocidad del aire y la altitud no eran confiables.
A los dos minutos de vuelo, la emergencia dio un giro confuso. El sistema MCAS se activó por primera vez, moviendo un ala en la cola durante 10 segundos para bajar la nariz del avión. Fue diseñado para no operar mientras los flaps de las alas estaban extendidas para una elevación extra durante el despegue y sólo comenzó a mover la nariz hacia abajo después de que las aletas fueron retraídas.
Unos segundos después, el MCAS se reactivó, pero se detuvo temporalmente cuando los pilotos volvieron a extender los flaps. Unos tres minutos más tarde, volvieron a retraer los flaps.
A partir de ese momento, el MCAS hizo descender repetidamente la nariz del avión y el capitán, que estaba en los controles, la contrarrestó cada vez activando un interruptor con el pulgar para que la nariz volviera a subir.
Durante varios minutos, lucharon para realizar la lista de comprobación, que el copiloto había localizado y que estaba leyendo en voz alta. No abordaba directamente el MCAS, pero podría haber salvado sus vidas, según el informe. Parte del procedimiento consistía en activar el piloto automático. Si lo hubieran hecho, se habría apagado automáticamente el MCAS, que sólo se activa cuando el piloto automático está apagado.
A medida que avanzaban, el capitán pidió a una azafata que llamara a un mecánico a la cabina para que les ayudara a diagnosticar el problema.
Debido a que nunca declararon una emergencia, un controlador de tráfico aéreo les dio repetidamente instrucciones de viraje, pero los pilotos no pudieron mantener el rumbo.
A poco más de 10 minutos de vuelo, el capitán le pidió al copiloto que tomara los controles. Pero no mencionó cómo había tenido que mover continuamente el ala de la cola para contrarrestar el MCAS, dijeron los investigadores en el informe.
"Tengo el control", dijo el copiloto.
Segundos después, el MCAS se activó de nuevo.
Activó el interruptor por un segundo, moviendo el ala de la cola sólo una fracción de lo que se necesitaba. Sostuvo la columna de control en un intento de mantener el nivel del avión. Las fuerzas para sostener la columna crecieron rápidamente.
El copiloto dijo que el avión estaba volando hacia abajo, pero el capitán distraído dijo: “Está bien”.
El MCAS se activó varias veces más en los siguientes 18 segundos, pero el copiloto sólo movió ligeramente el ala en la cola. Estaba tirando hacia atrás en la columna de control con más de 100 libras, pero no era suficiente.
El avión entró en una zambullida empinada, alcanzando velocidades de alrededor de 500 millas por hora.
Una voz mecánica severa dijo "Terreno, terreno", advirtiendo que estaban buceando hacia el Mar de Java. Sonó un clacker, avisándoles que su velocidad era demasiado alta.
Once minutos y 22 segundos después de que comenzaron a despegar, la grabación de la cabina terminó.
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