La crisis del sistema sanitario estadounidense: una breve historia económica

El rechazo del Senado a los esfuerzos del Partido Republicano para desmantelar a Obamacare significó un duro golpe para el gobierno de Donald Trump, que por el momento debió aplazar el primer objetivo de su agenda presidencial. No es el caso para el sistema sanitario estadounidense, cuya estructura hubiera continuado siendo esencialmente la misma fuera cual fuera el resultado de las tres fallidas votaciones. Lo cierto es que desde la madrugada del viernes, tras el voto negativo del senador John McCain para la derogación parcial de Obamacare, la ley de salud de Obama se consolidó como ley oficial del país. ¿Qué significa para los estadounidenses que la misma continúe como ley sanitaria? ¿Cómo afecta Obamacare al país en general?

La retórica política en torno a la reforma sanitaria de Donald Trump ha tendido a sugerir que el servicio de salud pública en los Estados Unidos estaba más o menos bajo control en los años previos a la promulgación del Affordable Care Act (ACA), también conocido como Obamacare, y que, en consecuencia, todo volverá a estar mejor tras la revocación de la ley. Esta perspectiva no advierte que, en los años previos a la implementación de las reformas sanitarias de Barack Obama, tanto el gasto gubernamental en salud como las primas del seguro médico ya se encontraban en ascendencia a ritmos insostenibles.

La ley de salud de Obama, entonces, no debe entenderse como la causa subyacente detrás de los problemas que se debaten hoy en el Congreso sino como una expansión de la política de salud del gobierno estadounidense desde 1910, cuando el presidente republicano William H. Taft cedió a los reclamos del American Medical Association (AMA) e inició un proceso de intervención gubernamental que benefició a determinados sectores de la población (los productores elegidos por el Estado) a costa de otros (los demás competidores y los pacientes-consumidores).

La intervención del gobierno estadounidense en el sector sanitario a lo largo del siglo XX alteró artificialmente la dirección que su libre mercado había asumido hasta entonces. El líder del Partido Republicano en la Cámara Baja, Paul Ryan, resumió este proceso en 2012 de la siguiente manera: "En demasiadas áreas de la economía -especialmente en el sector energético, inmobiliario, financiero y sanitario- la libre empresa ha cedido el paso al control del gobierno en 'asociación' con unas pocas compañías grandes o con buenas conexiones políticas". Esta práctica, que como veremos, la ejerce tanto el Partido Republicano como el Partido Demócrata, se conoce en Estados Unidos como crony capitalism, capitalismo clientelista o de amigos, un sistema en el cual el precio y la calidad del producto final no depende de la libre competencia entre los productores sino de una estrecha relación entre los empresarios y los funcionarios públicos.

Historia del sistema de salud estadounidense

Desde 1910 hasta el día de hoy, el AMA, una organización de médicos fundada en 1847, dicta los estándares uniformes para la educación, el entrenamiento y la práctica médica de todos los doctores del país. Como resume Mike Holly en su artículo "How Government Regulations Made Healthcare So Expensive" (Cómo las regulaciones gubernamentales hicieron que la asistencia sanitaria fuera tan cara), Taft permitió que la AMA actúe como un "oligopolio médico…después de que la Asociación Médica Americana presionó a los estados a fortalecer la regulación de la licencia médica y a permitir que las propias oficinas estatales del AMA supervisen el cierre o la fusión de casi la mitad de las escuelas de medicina y la reducción del tamaño de las clases de medicina".

En efecto, cada colegio de medicina y hospital fue sometido a conseguir una licencia del estado que, a su vez, cedió la autoridad para otorgar dichos permisos al AMA. Además, el estado promovió el cierre de todas las escuelas médicas que eran privadas y lucrativas, que admitían a negros y mujeres y que no se especializaban en medicina ortodoxa, o alopática, como la homeopatía. Alrededor de la mitad de las escuelas médicas del país debieron cerrar tras la legislación.

En otras palabras, el AMA logró utilizar al gobierno para servir sus propios intereses particulares. En términos económicos, lograron reducir dramáticamente la oferta de escuelas de medicina y de doctores profesionales para aumentar los precios de la asistencia médica y, por ende, sus propios salarios. El oligopolio de médicos, que aún hoy regula la industria de salud, sirvió como precedente para promover otras acciones legislativas con conductas monopólicas comparables.

En 1925, el presidente Calvin Coolidge, también republicano, creó el monopolio de medicamentos bajo prescripción médica cuando permitió el patentamiento de ciertas drogas. Para entonces, ya habían sido aprobados también una serie de subsidios 'para la investigación y el desarrollo' del gobierno que favorecieron a las mismas compañías farmacéuticas que luego gozaban de la venta de sus medicamentos a precios arbitrarios. Dicho monopolio fue fortalecido en 1984 por el presidente republicano Ronald W. Reagan a través del Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act, que extendió la vigencia de las patentes de drogas por más de 20 años. En 2003, cuando el precio de ciertas drogas aumentaron a niveles inaccesibles, el presidente republicano George W. Bush proveyó bajo el Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act subsidios para que ciertos ancianos puedan pagar por sus medicamentos.

En 1945, el McCarren-Ferguson Act impulsado por la administración del presidente demócrata, Franklin D. Roosevelt, eximió al negocio de aseguradores médicos de la mayor parte de las regulaciones federales, incluyendo las leyes antimonopólicas. Esta decisión permitió que prepagas como Blue Cross y Blue Shield puedan competir en el mercado sin ser sometidos a los impuestos del estado.

Como indica Ryan McMaken en su artículo "To Fix Healthcare, We Need to Repeal a Lot More than Obamacare" (Para arreglar la atención sanitaria, debemos revocar mucho más que Obamacare), la reducción de impuestos y regulaciones no es algo malo en sí mismo. "El problema radica en el hecho de que otros acuerdos de asistencia sanitaria -industrias y opciones que competían con el modelo de seguro- todavía estaban sujetos a los impuestos y regulaciones habituales. Así, la industria de seguros gozaba de una ventaja relativa sobre la competencia. Esto causó que inmensas cantidades de riqueza fluyan a la industria de seguros – y esto nos ha agobiado con el centrado sistema de seguro que tenemos hoy".

Al año siguiente, en 1946, el mismo proceso de desregulación fue llevado a cabo en el negocio hospitalario cuando el presidente demócrata Harry S. Truman otorgó subsidios federales a algunos hospitales favorecidos bajo el Hospital Survey and Construction Act. En algunos estados, varios hospitales también fueron eximidos de pagar impuestos y de obedecer leyes antimonopólicas y, en 1972, el presidente republicano Richard M. Nixon restringió aún más la oferta de hospitales al requerir un "certificado-de-necesidad" federal para la construcción de instalaciones médicas.

Los beneficios otorgados a las compañías aseguradoras y a algunos hospitales para competir injustamente en la industria de salud forzaron una transformación de la industria sanitaria de un modelo dual entre doctores y pacientes a una triada entre estos, las compañías aseguradoras y los hospitales que redujo significativamente la calidad del servicio y la atención sanitaria. Esta decadencia se debió también a que entre 1940 y 1950, la cantidad de personas con cobertura subió de 10 millones a más de 80 millones de estadounidenses al mismo tiempo que la oferta de los servicios médicos eran reducidos. El repentino aumento de las personas aseguradas junto a la inserción de un intermediario al sistema de salud produjo varias consecuencias inadvertidas que elevaron el costo del modelo de seguro.

Una de ellas, que también es uno de los problemas más discutidos en la actual reforma, es el que los estadounidenses llaman moral hazard, o riesgo moral, que se refiere a la tendencia a que las personas aseguradas demanden más servicios médicos de los que utilizarían si sus costos no estuvieran cubiertos por un tercero, lo cual agravó la expansión de la demanda. "El pago de terceros ha requerido la burocratización de la atención médica…el paciente tiene poco incentivo para preocuparse por el costo ya que es el dinero de otra persona", opinó el economista Milton Friedman sobre el sistema. Los más afectados por estas repercusiones fueron los ciudadanos excluidos del nuevo sistema de cobertura, los más pobres y las generaciones de tercera edad, que continuaban pagando una tarifa directa a cambio de servicios médicos cada vez más caros.

Fue entonces que, en 1965, el gobierno del presidente demócrata Lyndon B. Johnson promulgó la creación de Medicare y Medicaid para los pobres y los ancianos, la clase social con mayor influencia política y necesidades médicas. Esta ley, que nacionalizó gran parte del sistema de salud, estableció al Estado como proveedor monopólico del seguro médico e inició la llamada "crisis del costo de la atención sanitaria" que enfrenta el país desde entonces. 

Entre 1966 y 1980, Medicare proveyó cobertura médica a alrededor de 20 millones de ancianos. Para 1980, otros 12 millones de personas pobres fueron cubiertas a través de Medicaid. Al mismo tiempo, desde 1965 a 1993, el precio de la asistencia médica aumentó un 699% comparado a un incremento del 359% de todos los bienes y servicios que rastrea el Índice de Precios al Consumidor. 

Hacia la década de los ochenta, mientras el precio de la asistencia médica aumentaba a niveles históricamente altos, los estadounidenses comenzaron a percibir las predecibles consecuencias económicas de dichas políticas gubernamentales. Sin embargo, nunca advirtieron que el Estado las había causado ampliando y reduciendo sistemáticamente la demanda y oferta de los servicios sanitarios.

En 2010, finalmente, Obama acentuó el proceso de nacionalización del sistema de salud estadounidense al expandir los servicios de Medicaid a través del Patient Protection and Affordable Care Act, que obligó, a través de subsidios y mandatos, a todas las aseguradoras a proveer una serie de "beneficios médicos esenciales" y a cubrir a todos los solicitantes aún con enfermedades preexistentes a un mismo precio fijo. Para cubrir los costos de estas ambiciosas expectativas, también obligó a todos los estadounidenses a adquirir cobertura médica o a pagar una multa y a todas las compañías con más de 50 trabajadores a asegurar a sus empleados.

El ACA otorgó cobertura médica a alrededor de 20 millones de personas, pero tras solo dos años desde su implementación, los precios de las primas médicas duplicaron su valor. Hoy, mientras que los costos médicos y las tarifas de los doctores continúan aumentando al doble de la tasa de inflación, los costos hospitalarios crecen a un ritmo casi cuatro veces mayor, generando las graves amenazas al déficit fiscal que escuchamos mencionar reiteradamente en los actuales debates de reforma sanitaria y lo que induce a Donald Trump a advertir que "Obamacare va a explotar". De hecho, el gasto en salud de Estados Unidos como porcentaje del PBI ha subido del 6% en 1965 a más del 18%, o 3 billones de dólares, hoy. 

El debate en el Congreso

La historia del mercado sanitario estadounidense ha sido definida por una serie de regulaciones políticas que han provocado una dramática reducción de la oferta de servicios sanitarios por un lado y una significante ampliación de su demanda por otro. Como resultado, hoy los estadounidenses enfrentan dos problemas consecuentes a ambas tendencias mencionadas que la reforma sanitaria propone enmendar: 1) la suba de las primas del seguro médico a ritmos exponencialmente mayores a la tasa de inflación y 2) la decadencia de la calidad de los servicios sanitarios en relación al aumento del precio.

En el debate actual sobre el estado de los servicios sanitarios de Estados Unidos, los argumentos suelen reflejar esta problemática, aunque sea superficialmente. Por un lado, algunos opositores a la reforma suelen indicar que según la Oficina de Presupuesto del Congreso, la última versión del American Health Care Act (AHCA) eventualmente "dejaría a alrededor de 22 millones de estadounidenses sin cobertura médica". Esta no es únicamente la postura del Partido Demócrata, que se opone a la medida unánimemente, sino también la de la senadora republicana "moderada" por el estado de Maine, Susan Collins, que se opuso al AHCA en la Cámara Alta junto al senador "conservador" por el estado de Kentucky, Rand Paul, desde un principio.

También resaltan positivamente que desde que se sancionó Obamacare en el Congreso en marzo de 2010, "el número de personas sin cobertura médica cayó de 48,6 millones a 27,3 millones en 2016, o de un 16% de la población a un 8,6%".

Por otro lado, el Partido Republicano suele señalar que la política económica detrás del actual sistema es insostenible. Efectivamente, desde que se sancionó el ACA hasta 2016, las primas del seguro médico subieron alrededor del 19%, tres veces más rápido que la tasa de inflación. Incluso antes de que las reformas del ACA comenzaran a implementarse, el gasto en salud per cápita de EEUU rodeaba los USD 4.057, solo por detrás de Noruega (USD 5.198), Luxemburgo (USD 5.061) y Holanda (USD 4.070), según datos de la Organización Mundial de Salud de 2014.

Desde un punto de vista moral, los republicanos también se oponen a que un sector de la población (los más ricos y los más saludables) sea obligado a financiar la salud de otros (los más pobres y los más enfermos), lo cual interpretan como una intromisión a su libertad para subsidiar los beneficios que el Estado se propone a garantizar. Esto sucede porque Obamacare obliga a las aseguradoras a cubrir a todos los candidatos que solicitan cobertura médica obligatoriamente e indiscriminadamente a través del mandato de "expedición garantizada" y el sistema de clasificación de la comunidad de Obamacare, que prohíbe a las aseguradoras médicas diferenciar los precios de sus planes de acuerdo a la edad, el género y el estado de salud de sus clientes.

Según algunos republicanos, este último mandato eleva los precios del seguro médico injustamente para todos ya que obliga a una persona con malos hábitos pagar el mismo precio que una persona que, por ejemplo, hace ejercicio regularmente. De modo que, en definitiva, exige al individuo deportista financiar el costo médico del individuo vicioso.

El mismo Bill Clinton defendió una postura semejante en octubre de 2016, cuando sostuvo que el ACA era un "loco sistema" en el cual los mismos trabajadores que financian la ampliación de la cobertura médica a 25 millones de personas son recompensados con primas dos veces más caras y con la mitad de los servicios brindados. "Tienes este loco sistema donde, de repente, 25 millones de personas más tienen cobertura médica y luego la gente que esta allí afuera rompiéndose el lomo -a veces 60 horas a la semana- terminan con sus primas duplicadas y su cobertura reducida a la mitad. Es la cosa más loca del mundo", criticó el ex presidente demócrata.

Lo que vemos a través del polarizado debate de salud del Congreso es una división ideológica que se remite a la vieja pregunta sobre si la salud es un derecho que debe garantizar el Estado. Hoy, con la excepción de unos pocos conservadores en el Partido Republicano, ambos partidos políticos parecen creer que sí, y tanto Obamacare como la reforma sanitaria de Trump aceptan implícitamente la premisa de que la atención sanitaria es un derecho que debe ser garantizado por el gobierno. Cuando observamos atentamente, incluso aquellos republicanos que se declaran a favor del libre mercado son realmente partidarios de un capitalismo clientelista con tendencias monopólicas, mientras que los demócratas se han inclinado desde la creación de Medicare y Medicaid a "resolver" los problemas de salud con la progresiva nacionalización del sistema.

En un artículo que escribió el 13 de julio para el periódico Washington Examiner, Rand Paul, uno de los dos principales oponentes a la reforma sanitaria de su propio partido, citó al economista Walter E. Williams para definir su concepto del derecho natural: "En el uso histórico del término, un derecho es algo que existe simultáneamente entre las personas. Un derecho no confiere ninguna obligación a otro. Por ejemplo, el derecho a la libertad de expresión es algo que todos poseemos. Mi derecho a la libertad de expresión no impone ninguna obligación a otra persona excepto la de la no interferencia". En otras palabras, los derechos no pueden ser beneficios del gobierno ya que son aspectos inalienables de nuestra humanidad cuyo ejercicio implica la única obligación de no interferir con los mismos derechos de cualquier otro miembro de la sociedad.

"Si el gobierno nos puede dar derechos, entonces también puede limitar o incluso sacarnos esos derechos", advierte su padre, Ron Paul, líder del movimiento libertario en Estados Unidos y ex candidato a presidente del país. "Tratar la asistencia sanitaria como un derecho conduce a la intervención del gobierno, que, como hemos visto, conduce inevitablemente a precios más altos y menor calidad. Esta es la razón por la cual, con la excepción de aquellas especialidades, como la cirugía plástica, que siguen siendo tratadas como bienes, no como derechos, la asistencia sanitaria es una de los pocos sectores donde la innovación lleva a un aumento de los costos", agrega.

Mientras la calidad de los servicios médicos continúe declinando, será cada vez más evidente que no es lo mismo garantizar cobertura médica a toda la sociedad que proveer un buen servicio sanitario. Si los legisladores no están dispuestos a promover una reforma sanitaria integral, la ley de salud de los republicanos estará condenada al mismo fracaso que Obamacare, y esto se debe fundamentalmente a que ni las políticas de Trump ni las de Obama son el problema, sino productos de un sistema que ha sido progresivamente socializado desde hace más de cien años. 

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