Legales y letales: la epidemia de los analgésicos opiáceos en Estados Unidos

Es una adicción de nivel epidémico, que los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) consideran "la más letal de la historia" del país y que se ha convertido en la causa principal de muerte accidental por sobredosis, con 19.000 casos por año. Entre ellos, el reciente del músico Prince.

No la comenzó un cartel colombiano ni una organización narco mexicana.

No afecta a grupos sociales pobres o minoritarios como sucedió con el crack.

La adicción a los analgésicos opiáceos empezó dentro de las fronteras de los Estados Unidos, con médicos que de buena fe comenzaron a recetar estos medicamentos a sus pacientes: trabajadores con una lesión laboral irreversible, una población creciente de ancianos, jóvenes a los que se les hacía una cirugía menor odontológica, niños que pasaban por una sala de emergencias, adultos en general con dolor crónico.

Según cifras oficiales, en 2010 había 2,4 millones de adictos a la oxicodona, la hidrocodona, el fentanilo y otros opiáceos recetados. "Este número puede ser una estimación baja", advirtió a Infobae la psiquiatra de la Universidad de Stanford Anna Lembke, que en noviembre publicará Drug Dealer, MD (Doctor Traficante). "Existe mucha gente adicta de la que no se tiene información: esos 2,4 millones se conocen porque están en tratamiento o porque han sido descubiertos haciendo doctor shopping (la práctica de visitar muchos médicos para obtener muchas recetas) o en una sala de guardia. Pero es una estimación conservadora". Según otras estimaciones, los adictos podrían llegar hasta 5 millones.

Desde que en 1996 comenzó la venta masiva de la nave insignia de esta familia de medicinas, el OxyContin, los adictos a los analgésicos recetados aumentaron más del 225% en ocho años. Se estima que el 60% de los fármacos opiáceos que se abusan se obtienen de un médico. Entre 1991 y 2011 se triplicaron las recetas de analgésicos opiáceos que despacharon las farmacias en los Estados Unidos: de 76 millones a 219 milliones de recetas de OxyContin, Percodan, Percocet, Vicodin —aquel favorito de Dr. House—, Lortab, Lorcet, Norco, Zohydro, Duragesic y Fentora, entre otras marcas. Sólo en 2009 se emitieron 5,5 millones de recetas a menores de 19 años.

"Es la peor epidemia causada por el hombre en la historia médica moderna", dijo a Infobae el experto de la Universidad de Washington Gary M. Franklin, quien documentó las primeras muertes por sobredosis de analgésicos opiáceos —trabajadores lesionados, medicados contra el dolor crónico, entre 1996 y 2002— en un estudio que publicó el American Journal of Industrial Medicine. "Es una tragedia causada por los líderes de la medicina y de las compañías farmacológicas que en la década de 1990 lograron que más de veinte estados cambiaran sus normativas sobre opiáceos, a favor de un uso más amplio".

Según los CDC, en más de seis de cada diez muertes por sobredosis participó un opiáceo, legal u heroína; de los 78 estadounidenses que mueren así cada día, el 40% usó o abusó, por adicción o por accidente, de un medicamento recetado.

La historia detrás de la epidemia

"En el corto plazo los opiáceos son probablemente el mejor tratamiento para el dolor que existe en este planeta", argumentó la profesora de Psiquiatría y Ciencias de la Conducta de la universidad californiana. "Pero si uno los toma todos los días durante muchos días, dejan de funcionar: el cuerpo se acostumbra y hace falta una dosis mayor. Entonces uno tiene dos problemas en lugar de uno: siente dolor y ha desarrollado dependencia o adicción."

Detrás de la epidemia hay una historia, cree el profesor de los departamentos de Ciencias de la Salud Ambiental y Ocupacional y de Medicina de UW. Esa historia comenzó con una carta de un párrafo al editor del New England Journal of Medicine, firmada por los investigadores Jane Porter y Hershel Jick, de Boston University Medical Center, que evaluaron lo que pasaba con los opiáceos en los hospitales: "Concluimos que a pesar del uso amplio de estos narcóticos en los hospitales, el desarrollo de adicción es raro en pacientes que no tengan una historia de adicción".

"Pero eso no es lo mismo que tomar opiáceos para el dolor crónico, una situación muy diferente", argumentó Franklin, también integrante del programa Médicos a favor de una Prescripción Responsable de los Opiáceos (PROP). "Pero se interpretó esa carta, que no mostraba prueba alguna, como que se podían tomar estas drogas para la migraña o la fibromialgia y no desarrollar adicción. Eso es completamente falso. Todo lo que se nos enseñó en la década de 1990, que se podían usar los opiáceos sin peligro de hábito y que se podía subir las dosis sin causar daño, es lo que llevó a este problema.

—¿Cómo se aceptó esa enseñanza falsa?

—No tengo idea. Diría que es arrogancia de las compañías farmacológicas y los líderes médicos. Hay un libro de Paul Starr, The Social Transformation of American Medicine (La transformación social de la medicina en los Estados Unidos), que explica cómo los médicos se volvieron extremadamente poderosos en este país y se creó una gran industria sobre su autoridad. Y cuando un médico dice algo, aunque no sea cierto, otros médicos le creen.

La vuelta del opio

Antes de 1980 los médicos estadounidenses se resistían a utilizar analgésicos opiáceos para tratar el dolor. "Inclusive se resistían a emplearlos en personas que estaban muriendo", recordó Lembke, "porque estaban concientes del riesgo de adicción". El país había sufrido una epidemia de opio a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, cuando la heroína se vendía libremente como analgésico, y también luego de la Guerra de Vietnam, cuando muchos soldados regresaron del frente con un cuadro de adicción a la heroína.

Entonces sucedieron dos cosas.

"Comenzó el movimiento pro-cuidado paliativo, que llegó de Europa", siguió la autora del ensayo "Why Doctors Prescribe Opioids to Known Opioid Abusers" ("Por qué los médicos recetan opiáceos a abusadores probados de los opiáceos"). Se reconoció que la práctica médica no hacía lo suficiente para ayudar a la gente en agonía "y hubo un empuje para que se usaran los analgésicos opiáceos más abundantemente, como una medida paliativa para gente con días, semanas o pocos meses para vivir".

—¿Y el segundo evento?

—Un pequeño número de médicos comenzó a defender el uso de los opiáceos más generosamente, no sólo al final de la vida sino también para tratar el dolor crónico. Este movimiento recibió el apoyo de la industria farmacológica, por razones obvias, y se promovió entre los doctores de familia que iban a ayudar mejor a los pacientes si fueran más abiertos con la receta de opiáceos. Se les mostró unos informes de casos según los cuales en la medida en que recetaran los opiáceos a pacientes para el tratamiento del dolor existía apenas un 1% de posibilidades de que generasen adicción. Hoy sabemos que no es así, pero en aquel momento se creyó: si es para el dolor, no hay peligro.

Un trabajo de Franklin (también director médico del Departamento de Trabajo e Industrias del estado de Washington) reveló que el 100% de los pacientes que toman opioides rutinariamente desarrolla dependencia. Y como se trata de una familia de drogas que actúa con un refuerzo doble —alivia el dolor y, si se la suspende, lo causa— es difícil desintoxicarse. "El 60% de los pacientes que usan opiáceos durante tres meses los usará todavía cinco años más tarde", citó el médico el estudio A Nation in Pain, de Express Scripts.

"Aun si la procuración del opiáceo parece procuración de alivio del dolor, se trata de una adaptación difícil de revertir. Cuesta distinguir entre la procuración de la sustancia y la procuración del alivio", explicó. Por esa complejidad el 91% de los pacientes que sufrió una sobredosis continuó en opiáceos recetados; en dos años, las sobredosis repetidas oscilaron entre 9% y 17%, según la medicación.

"La tolerancia en el efecto analgésico no se da en otros efectos de los opiáceos", señaló la investigadora de Stanford University. "Estas medicinas bajan el ritmo respiratorio y cardíaco con más rapidez que lo que tardan en eliminar el dolor. La gente toma más para obtener una respuesta contra el dolor y no se da cuenta que no se está oxigenando y que su corazón late más lento. No hace falta mucho para que eso suceda: acaso una pequeña dosis extra. Así alguien se puede ir a dormir y no volver a despertar".

Poco beneficio, mucho riesgo

Para la directora del Instituto Nacional contra el Abuso de Drogas (NIDA), Nora Volkow, no se trata solamente de un asunto de seguridad de los pacientes. "Algunas reseñas de estudios han hallado escasa evidencia de la efectividad de los opiáceos en el tratamiento de enfermedades con dolor crónico, aquellas que conllevan dolor por más de tres meses", dijo.

El experto Franklin coincidió de modo rotundo: "Los opiáceos no deberían ser la primera opción para tratar el dolor crónico. No hay que usar opiáceos para dolores músculo esqueléticos, migrañas o fibromialgia. Pero hoy en día la mayoría de estas medicinas se recetan para eso, precisamente".

En algunos casos los opiáceos pueden contribuir al empeoramiento del dolor: "Causan hiperalgesia —agregó la directora de NIDA—, lo cual lleva a un círculo vicioso: tomar más opiáceos para tratar un cuadro que la medicación misma ha vuelto menos tratable".

En ese punto se presenta uno de los problemas que lleva al desvío de la adicción: las personas tratan de tomar la medicación de manera tal que haga más efecto. Como se vio a lo largo de todas las temporadas de la serie Nurse Jackie, la forma más común es triturar las pastillas para inhalar la medicina como polvo.

"Por ejemplo, la oxicodona de liberación prolongada —siguió la médica Volkow, quien también lleva un blog sobre el tema— está hecha para soltarse de modo lento y controlado en la corriente sanguínea cuando se la ingiere por vía oral, lo cual minimiza los efectos de euforia". Cuando se la toma de golpe, inhalada o inyectada, "no sólo se aumenta la euforia sino también los peligros de complicaciones médicas graves, como sobredosis y abuso".

La adicción ha causado otras consecuencias en la salud pública, como el nacimiento de bebés con síndrome de abstinencia neonatal, citó la directora de NIDA. "Aumentó aproximadamente un 500% entre 2000 y 2012", dijo. Según estimaciones oficiales, un 14,4% de mujeres embarazadas con seguro de salud y un 21,6% con cobertura para gente sin recursos compraron opiáceos recetados.

Las interacciones son otro peligro: combinar opiáceos con alcohol o sedantes como Valium puede causar la muerte.

—Otro mito sobre la sobredosis de opiáceos es que la gente toma mucho más de lo que tiene que tomar, y no es así: en realidad una persona puede sufrir una sobredosis y morir si toma exactamente lo que le recetaron si lo combina con el Xanax que le recetó otro médico, o si toma un par de copas —explicó Lembke.

—Existen directrices clínicas para la prescripción de los opiáceos que sugieren que no se deben usar con benzodiazepinas —advirtió Volkow—. Lamentablemente a demasiados pacientes se les recetan a la vez analgésicos opiáceos y benzodiazepinas. En 2011, el 31% de las muertes por sobredosis de opiáceos recetados estuvo asociada a esas drogas.

Nuevos controles, nuevas polémicas

En abril de 2016 los CDC publicaron nuevas guías para el tratamiento del dolor: "Los opiáceos no tienen que ser la primera línea, ni la única, en el tratamiento para los pacientes que tienen dolor crónico que no se deba al cáncer". Desde el ibuprofeno a la terapia física, desde los antiinflamatorios no esteroides hasta la aspirina, cualquier opción se presentó como mejor.

También la Administración para el Control de Drogas (DEA) comenzó a actuar contra los mayoristas que no informaban si una farmacia pasaba de pedir 5.000 tabletas de opiáceos por mes a pedir 30.000, 60.000 y hasta 100.000. Hubo doce juicios contra mayoristas farmacéuticos, que debieron pagar multas. Cambió, además, la categorización de la hidrocodona, de manera tal que hace falta una receta física, no telefónica, para ordenarla, y un control médico obligatorio cada 90 días.

Todos los estados, con excepción de Missouri, integraron sus programas de monitoreo de recetas. "Cada receta que se llena en un consultorio o se despacha en una farmacia se ingresa a una base de datos, y así se registran todas las sustancias controladas", explicó Franklin. "Cuando un médico va a recetar, puede mirar de qué otros lugares ese paciente obtiene medicinas: por ejemplo, si tiene que recetar un opiáceo, puede ver si otros médicos le dieron ya eso al paciente. Pero por ahora los médicos registrados para usar esta base de datos son alrededor de la tercera parte de los que pueden recetar. No todos los médicos aprovechan este recurso".

Para Franklin es menester el cambio de la legislación que permitió la epidemia. "En el estado de Washington derogamos esas leyes y se observó un 40% de descenso en la tasa de muerte por esta causa. Pero también observamos otro problema en la gente joven, que no son el grueso de los que mueren por sobredosis (esos tienen de 35 a 54 años): las personas de 18 a 30 años pasaron de los opiáceos recetados a la heroína".

De modo concomitante, los carteles mexicanos multiplicaron por seis su producción de heroína en cuatro años, según el Centro Nacional de Inteligencia sobre Drogas (NDIC): pasaron de 8 toneladas métricas en 2005 a 50 toneladas métricas en 2009.

Como parte del conflicto, los congresistas estatales recibieron el repudio de los pacientes: "Mi medicación contra el dolor es tan crítica para mi supervivencia como la insulina es para los diabéticos"; "Terminen la guerra contra los pacientes"; "Usar la medicación que mi médico considera adecuada, sin intervención del gobierno, es mi derecho humano básico", se lee en los foros en línea.

La Asociación Nacional de Fibromialgia y Dolor Crónico (NFMCPA) publicó una encuesta luego de los cambios en la regulación, según la cual "88% de los pacientes sienten que se les niega su derecho a acceder a los analgésicos, el 71% dijo que por temor a problemas legales sus médicos los cambiaron a medicaciones menos efectivas y el 52% sintió que se lo estigmatizaba por ser un paciente que tomaba hidrocodona".

En busca de una solución

—¿Qué han dicho sobre la responsabilidad las compañías farmacéuticas?

—Nada —dijo Franklin—. Cuando publiqué "Opioids for Chronic Noncancer Pain" ("Opiáceos para el dolor crónico ajeno al cáncer"), un ensayo de toma de posición de la Academia de Neurología de los Estados Unidos, en el cual señalaba que más de 100.000 personas habían muerto, directa o indirectamente, por la prescripción de opiáceos por más de tres meses y recomendaba el uso de precauciones universales, recibí una carta de Purdue Pharma que básicamente me cuestionaba por qué molestaba a los médicos cuando el problema era que los pacientes abusaban. Las farmacológicas prefieren culpar a los pacientes, pero el problema es principalmente la receta médica.

En su página web, el laboratorio que produce OxyContin aclaró: "Aunque los analgésicos pueden aliviar el dolor, su mal uso y su abuso puede conllevar consecuencias trágicas, incluidas la adicción, la sobredosis y la muerte". Además del descargo de resonsabilidad, Purdue Pharma explicó que "ha apoyado numerosas iniciativas para combatir el abuso de los opiáceos, como financiar líneas telefónicas de asistencia en adicción y trabajar con las autoridades para ayudarlos a identificar mejor las pastillas que se abusan con frecuencia".

—¿Qué se puede hacer contra esta epidemia?

—Primero: prevención —dijo Lembke—. Tenemos que impedir que surjan nuevos adictos, incentivar a los médicos para que receten menos pastillas y busquen alternativas no adictivas para el tratamiento del dolor. Tenemos que hacer un trabajo mucho mejor al educar a los médicos sobre los riesgos de adicción, porque hoy en la universidad y en las residencias se enseña muy poco sobre adicción. Si uno le pregunta al médico promedio sobre el tema no podrá decir mucho más que un lego. Y tenemos que educar al público: tengo pacientes adictos a opiáceos que me dijeron que no tenían idea que eran adictivos, o que creían que en tanto los tomaran exactamente como se los recetaron no desarrollarían adicción, lo cual no es cierto.

—Tenemos que detener la receta inapropiada para poder prevenir que más personas se vuelvan adictas —agregó Franklin—. Volverse dependiente no lleva mucho más que 30 o 40 días. La segunda es conseguir tratamiento para las personas que ya tienen el problema.

—Necesitamos acceso al tratamiento de la adicción —coincidió la especialista de Stanford—. En este momento el tratamiento está marginalizado, fuera de la medicina común; muchas clínicas de rehabilitación pueden salir 50.000 dólares por mes.

—Y en tercer lugar tenemos que acostumbrarnos a usar alternativas a los opiáceos: terapia fisica y otros tratamientos que la gente que sufre dolor realmente necesita. Los médicos tienen que tener alternativas.

—Pero esas alternativas existen. ¿Prevalece la cultura de la medicación?

—Claro, si hasta hemos permitido la publicidad de medicinas directamente al consumidor, algo que en otros países no se puede hacer. Durante el SuperBowl hubo una publicidad para una droga que trata específicamente la constipación derivada de consumir opiáceos. En lugar de hacer que la gente deje de tomar opiáceos, les damos más drogas.