Contraloría en alerta por posible cartel del SOAT

La Contraloría General de la República estableció siete hallazgos fiscales por 13.955 millones de pesos al finalizar una Actuación Especial de Fiscalización a la Administradora de los Recursos del Sistema General e Seguridad Social en Salud -ADRES-, relacionada con presuntas irregularidades en reclamaciones de accidentes de tránsito NO SOAT en las vigencias 2018 a julio 2021, varias detectadas inicialmente en alertas que dio la Dirección de Información, Análisis y Reacción Inmediata (DIARI).

El hallazgo fiscal de mayor cuantía, por 7.583 millones de pesos, tiene que ver con la no recuperación de recursos en reclamaciones NO SOAT por concepto de legalización de giro previos, donde la ADRES realizó un mayor desembolso a 16 IPS y una de ellas (la Clínica Jaller, en Barranquilla) concentra la mayor parte de esta cartera ($7.438 millones).

En este caso, la Contraloría advirtió sobre una posible materialización del riesgo de recuperación de los recursos adeudados, por una gestión antieconómica de la entidad, por cuanto existe la posibilidad de que no se realicen nuevas radicaciones o que puedan existir posibles intervenciones forzosas y/o una etapa de liquidación que limite su reintegro o que conlleve a la erogación de más gastos administrativos (jurídicos) en este propósito.

Un segundo hallazgo fiscal sobre el mismo tema, la legalización de los giros previos en estas reclamaciones NO SOAT con mayores valores desembolsados, alcanza la suma de 6.021 millones de pesos y se refiere a:

• Un mayor valor cancelado sin cuentas por cobrar por 4.911 millones de pesos.
• Y un mayor valor de cuentas por cobrar que no fueron registradas por la ADRES y llegan a 1.110 millones de pesos.

Exposición frente a terceros y conductas fraudulentas

Una conclusión general de la evaluación realizada a la gestión de la ADRES en el tema de reclamaciones en atenciones de salud derivadas de accidentes de tránsito NO SOAT es que “algunos de los controles establecidos a ese procedimiento de reconocimiento y pago presentan debilidades, así como ausencia de puntos de control”. Y preocupa que, en todos los casos detectados, los dineros desembolsados sin justa causa no han sido retornados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Se advierte una exposición permanente de los recursos de la ADRES frente a terceros que presentan recobros o reclamaciones sin justa causa y a conductas fraudulentas que pueden impactar de manera negativa los recursos del SGSSS.

Dobles pagos de reclamaciones

Esta Actuación Especial de Fiscalización, adelantada por la Contraloría Delegada para el Sector Salud, confirmó la ocurrencia de irregularidades detectadas en alertas que dio la DIARI a finales del año 2021 en cuanto a reclamaciones presentadas durante la vigencia 2018 a julio de 2021 por parte de prestadores en salud que atendieron víctimas de accidentes de tránsito sin SOAT, por vehículo fantasma o en fuga.

La primera irregularidad que se verificó son presuntos dobles pagos de reclamaciones de gastos de transporte en ambulancia para el mismo usuario y accidente, con diferente fecha de radicación, por un valor que totaliza más de 102 millones de pesos ($102.745.121).

Se evidencia que los prestadores de servicios de salud presentaron el mismo soporte más de una vez para reclamar presuntamente 2 o 3 veces el mismo reconocimiento por servicio de transporte y que la ADRES realizó dobles pagos por estas reclamaciones.

También se encontraron dobles pagos de indemnización por fallecidos, por más de 25 millones de pesos. Entre las reclamaciones de indemnización por muerte, la CGR evidenció que la ADRES auditó y pagó reclamaciones que ya había reconocido anteriormente.

Estas dos situaciones de dobles reconocimientos en las reclamaciones afectan los recursos del sistema de salud y constituyen una gestión antieconómica, con un presunto detrimento patrimonial superior a los 128 millones de pesos ($128.528.897).

Ambulancias que realizan traslado de víctimas materialmente imposibles

Otra alerta de la DIARI que fue verificada en esta Actuación Especial es la de ambulancias que trasladan a víctimas de accidentes distintos con menos de 5 minutos entre cada traslado, desde direcciones diferentes y alejadas entre sí, dejando ver una situación materialmente improbable. No puede creerse que la ambulancia deje una víctima en una IPS y recoja y lleve otra en 5 minutos o menos.

Estas situaciones se han identificado en su mayoría en IPS del Departamento del Valle del Cauca y algunas en el Departamento de Córdoba.

Por esta reclamación del pago de un servicio no prestado se determinó un hallazgo fiscal superior a los 12 millones de pesos ($12.179.152).

Riesgo de cartelización

Otro hallazgo relevante, con incidencia disciplinaria, tiene que ver con el hecho de que hay un reducido grupo de prestadores de salud que concentran las reclamaciones a la ADRES por accidentes de tránsito donde no se contaba con el SOAT. Se ubican en los departamentos de Atlántico, Bolívar, Córdoba, Magdalena y Valle del Cauca.

Se evidencia para estos departamentos que las reclamaciones se concentran en una, dos o tres IPS, A manera de ejemplo, se menciona el caso de Inversiones Azulud en el departamento del Magdalena, que concentra el 43,46% del total de los valores aprobados para las atenciones derivadas de los accidentes de tránsito No SOAT. Y para el departamento de Córdoba, una IPS (Especialistas Asociados S.A.) concentra el 85,5% de los valores reclamados por este concepto.

Llama también la atención que se identifican algunas personas que ejercen como representantes legales de unas IPS siendo a la vez suplentes o socias de otras IPS en donde precisamente se presentan las concentraciones de reclamaciones. Esto se da en departamentos como Atlántico, Magdalena y Valle del Cauca.

En el informe de 229 páginas que recoge los resultados de esta Actuación Especial de Fiscalización se relacionan los casos, por cada uno de los 5 departamentos antes mencionados, de las IPS con mayor concentración de reclamaciones.

Un dato que llama también la atención es que en el departamento de Córdoba se identifica que en el 100% de las reclamaciones por transporte de víctimas, los heridos son llevados a la IPS Especialistas Asociados S.A.

De acuerdo a un ejercicio de georreferenciación que realizó la DIARI, en los departamentos de Atlántico, Bolívar, Córdoba, Magdalena y Valle del Cauca se identificaron casos en los cuales las ambulancias transportaron a las víctimas a las IPS concentradoras, a pesar de la existencia de IPS más cercanas al lugar de ocurrencia del evento, poniendo así en riesgo la salud de los pacientes.

A partir del análisis realizado por la Contraloría, se evidenció que cerca del 1 % de los prestadores concentra el 30 % de las atenciones realizadas y el 44 % de los recursos aprobados por la ADRES en el período 2018-julio 2021, lo cual llama poderosamente la atención a este organismo de control, pues dicho comportamiento no parece obedecer a la dinámica usual del sistema de salud en esta materia.

Para la CGR, debido a la concentración evidente de reclamaciones por accidentes de tránsito en algunos prestadores, “se identifica ausencia de puntos de control que puedan medir y prevenir situaciones que conlleven a prácticas inadecuadas, concentrando o parcializando servicios que a futuro conlleven a una posible cartelización”.

Pagos por atención de personas fallecidas antes de los accidentes

Se determinaron también pagos por 13 reclamaciones NO SOAT radicadas ante la ADRES de servicios de salud a personas que habían fallecido antes de la fecha de la prestación del servicio.

Esta situación afecta los recursos públicos de la salud, por valor de más de 102 millones de pesos ($102.010.141), generado un posible menoscabo de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud por esta cuantía.

Al respecto ADRES informó a la CGR de un reintegro en trámite de $33 millones, pero a la fecha ni esa cantidad de dinero ni el resto se ha recuperado.

Una conclusión general de la evaluación realizada a la gestión de la ADRES en el tema de reclamaciones en atenciones de salud derivadas de accidentes de tránsito NO SOAT (entre 2018 y julio de 2021) es que “algunos de los controles establecidos a ese procedimiento de reconocimiento y pago presentan debilidades, así como ausencia de puntos de control”.

Relación de hallazgos

Como resultado de la Actuación Especial de Fiscalización a la ADRES, la Contraloría General de la República constituyó 14 hallazgos administrativos, de los cuales 10 tienen presunto alcance disciplinario y serán trasladados ante la autoridad competente, siete hallazgos fiscales por valor de $13.955.401.627 y 14 hallazgos con otras incidencias, para comunicar a la Superintendencia Nacional de Salud, Entidades Territoriales y a la Contaduría General de la Nación.

Plan de Mejoramiento

La ADRES deberá elaborar y/o ajustar el Plan de Mejoramiento que se encuentra vigente, con acciones y metas de tipo correctivo y/o preventivo, dirigidas a subsanar las causas administrativas que dieron origen a los hallazgos identificados por la Contraloría General de la República como resultado del proceso auditor.

¿Qué es la ADRES?

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES-es la entidad del Estado que gestiona y protege el adecuado uso de los dineros que soportan la prestación de los servicios de salud, así como de los pagos, giros y transferencias que se debe realizar a los diferentes agentes que intervienen en el mismo sistema.

Igualmente, administra la Base de Datos Única de Afiliados –BDUA- del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que contiene información de los asegurados en los distintos regímenes: contributivo, subsidiado, excepción, especiales y entidades prestadoras de planes voluntarios de salud.

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