EPS deberán garantizar tratamientos de los adultos mayores incluso sin fórmula médica

La Corte Constitucional determinó que las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) no deben imponer trabas administrativas, como exigir fórmulas médicas, para prescribir insumos o diagnóstico a los pacientes, en especial cuando se trata de adultos de la tercera edad. La decisión se tomó tras revisar el caso de una adulta mayor con varias enfermedades y necesidades para su atención.

A la Corte Constitucional llegó la revisión de un fallo de tutela que radicó la hija de una mujer de 86 años de edad que sufre de de demencia por la enfermedad de Alzheimer atípica o de tipo mixto, diabetes mellitus, osteoartrosis, hipertensión arterial, constipación, incontinencia mixta, fractura de cadera bilateral, catarata en ojo izquierdo y presenta secuelas de enfermedad cardiovascular. Adicionalmente, es usuaria de oxígeno domiciliario y depende por completo de un tercero para desarrollar sus actividades diarias como bañarse, alimentarse y vestirse.

La carga del cuidado cayó sobre la hija de la mujer, única en etapa activa, pues el núcleo familiar se compone del esposo de 97 años, la hermana 87 y los nietos menores de edad. Por eso, la joven solicitó a la EPS Famisanar, donde se encuentran como beneficiarios, los servicios de enfermería o auxiliar de enfermería 24 horas diarias y de transporte especial o ambulancia. También, el suministro de silla de ruedas, pañitos húmedos, crema antipañalitis, crema anti-escaras y crema para piel diabética.

Hasta ese momento la adulta mayor solamente tenía el servicio atención en domicilio y la IPS encargada de prestarlo negó la solicitud porque debía autorizarlo la EPS. Pero al remitirse esta entidad, el servicio fue nuevamente negado porque el médico tratante no había ordenado esos servicios e, incluso, había dicho que la paciente no cumplía con los criterios necesarios.

Según reconstruye el fallo, para ese tiempo, uno de los menores presentó afectaciones en el proceso de aprendizaje y la institución educativa lo remitió a otras entidades para cumplir con tratamiento. La madre tuvo que renunciar al trabajo para atender a su mamá y a su hijo, pero ya el tiempo no le alcanzaba para acompañarlos a ambos.

La mujer volvió a solicitar a la EPS la autorización de los servicios aún cuando no correspondieran al Plan de Beneficios en Salud, pidió que le permitieran a los médicos prescribirlos y que le contestaran porqué no podían asumirlos. Pero solo hubo silencio.

Mientras buscaba una ayuda en la atención de su madre, que alegaba por la dignidad de su vida, la anciana sufrió una caída y se fracturó el fémur izquierdo, que requirió una intervención quirúrgica. La hija aseguró que se había producido por la falta del servicio de enfermería y se vio obligada a interponer una tutela por el derecho a la salud de su madre.

Famisanar contestó tras ser accionada que no había violado los derechos de la paciente porque había autorizado todos los procedimientos que le ordenó el médico, pero que los servicios solicitados no habían sido ordenados por un profesional de la salud, por lo que no podía concederlos.

La EPS aseguró que no tiene una política que prohíba a los médicos ordenar tratamientos y que quienes evaluaron a la paciente no están adscritos a su entidad. Sin embargo, solicitó al juez que negara las pretensiones de un tratamiento integral debido a que le corresponde al médico ordenarlo y porque versaba sobre hechos futuros e inciertos, según citó la decisión.

Después de una negación en primera instancia y dos nulidades de la tutela, la Corte Constitucional entró a revisar el proceso y determinó que Famisanar EPS “vulneró el derecho fundamental a la salud de la agenciada (paciente), en su faceta de derecho al diagnóstico”. Además, reiteró que las personas que superan la expectativa de vida tienen protección constitucional reforzada, lo que implica que “los servicios e insumos de salud que requieran deben garantizarse de manera continua, oportuna, permanente y eficiente”.

“Ante los padecimientos de la agenciada y la ausencia de orden médica, la entidad debió adelantar las gestiones administrativas correspondientes para garantizar el derecho al diagnóstico de la paciente. Desde finales del 2019, la agente oficiosa le solicitó a la entidad proveer el servicio de auxiliar de enfermería 24 horas. La entidad negó la solicitud porque no existía orden médica. En atención a lo anterior, pidió que se hicieran los ajustes para que los médicos tratantes ordenaran el suministro de los insumos y servicios requeridos por la accionante. En todo caso, la accionada guardó silencio. A juicio de la Sala, esa situación constituyó una barrera para el ejercicio de los derechos a la salud y a la vida digna por la omisión administrativa, para prestar el servicio de salud a la paciente”, señaló la Corte.

La magistrada Gloria Stella Ortiz, quien redactó la sentencia, aclaró que si bien son los profesionales de la salud quienes deben ordenar los servicios, tratamientos e insumos, el juez de tutela puede ordenar su suministro a las EPS si las pruebas aportadas le permiten concluir que el paciente los necesita. De lo contrario, puede ordenar que se garantice el derecho al diagnóstico.

En el caso estudiado, no fue posible determinar que la paciente requiriera silla de ruedas por contradicciones en la historia clínica, y la crema para piel diabética, por lo que se ordenó a la EPS determinar su necesidad, a través de evaluación médica. Sin embargo, el transporte, la enfermería 24 horas, pañitos, cremas y demás servicios solicitados sí fueron autorizados, pero solo cuando dio trámite la tutela.

Es así que la Corte Constitucional recordó a las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) que ante la ausencia de prescripción médica para conceder los insumo y servicios en salud que requiere un paciente, la entidad está obligada a adelantar las gestiones administrativas correspondientes para garantizar el derecho al diagnóstico de la persona.

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