Cuál es la mejor posición para que los pacientes con COVID-19 se recuperen

La pandemia por el coronavirus obligó a pensar vacunas y tratamientos farmacológicos para prevenir y tratar a los pacientes de manera urgente. También llevó a pensar cuáles son las mejores formas de acostar a los pacientes en las camas de los hospitales y se considera que la posición de decúbito prono, es decir, cuando se encuentra boca abajo, puede ayudar a su recuperación. Un nuevo estudio realizado en Canadá y Estados Unidos evaluó en qué casos puede ser más difícil conseguir el beneficio.

El trabajo fue publicado por la revista The BMJ y sugiere que muchos pacientes atendidos en salas de hospital con COVID-19 no pueden permanecer en posición decúbito prono el tiempo suficiente para beneficiarse. El ensayo (que se llamó COVID-PRONE) se interrumpió antes de tiempo cuando quedó claro que no se conseguirían mejoras suficientes, y los investigadores afirman que se necesitan enfoques innovadores para animar a los pacientes a adoptar la posición de acostado con la boca para abajo durante más de unas horas al día.

Desde la década de 1970, la posición decúbito prono ha sido el tratamiento estándar para los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave. Esa posición favorece la expansión de una parte mayor del pulmón, de modo que los pacientes pueden respirar más profundamente.

Por lo general, la posición decúbito prono se realiza para pacientes en estado crítico que están sedados e intubados. Generalmente se usa en pacientes que respiran a través de un tubo conectado a un ventilador mecánico. Pero en febrero de 2020 surgieron informes que indicaban que la colocación en decúbito prono de pacientes que estaban despiertos y que tenían COVID-19 también podía ser beneficiosa y se adoptó de forma generalizada.

Desde entonces, varios estudios han examinado su eficacia en pacientes despiertos con covid-19, pero los resultados han sido contradictorios. Para intentar resolver esta incertidumbre, el equipo de investigadores canadienses y estadounidenses se propuso evaluar la eficacia de la posición decúbito prono para reducir el riesgo de muerte o de insuficiencia respiratoria en los pacientes ingresados en el hospital con COVID-19.

Sus resultados se basan en 248 pacientes despiertos con COVID-19 ingresados en 15 hospitales de Canadá y Estados Unidos desde mayo de 2020 hasta mayo de 2021. Estos pacientes no estaban en estado crítico, pero sí necesitaban oxígeno suplementario. Su edad media era de 56 años y el 36% eran mujeres. Para hacer el estudio contaron con el financiamiento del Fondo de Innovación del Hospital St Michael, el Fondo de Investigación Sanitaria Sinaí y Sunn.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a la posición decúbito prono o a la atención estándar (sin instrucciones para adoptar la posición). A los pacientes que estuvieron con la posición con boca para abajo se les aconsejó que adoptaran la posición hasta dos horas cuatro veces al día. También se les pidió que durmieran en esa posición por la noche hasta siete días, con repetidos esfuerzos por parte del personal para intentar mejorar la adherencia.

Los resultados muestran que el tiempo medio pasado en posición decúbito prono durante las primeras 72 horas fue de unas 2,5 horas al día en comparación con ninguna hora con la cabeza para abajo en el brazo de control. La incomodidad fue la principal razón que señalaron los pacientes para su baja adherencia a la posición decúbito prono.

Tras tener en cuenta otros factores potencialmente influyentes, el riesgo de muerte, ventilación mecánica o empeoramiento de la insuficiencia respiratoria fue similar entre el grupo de cúbito prono (18 eventos) y el grupo de atención estándar (17 eventos). La diferencia en la relación entre la saturación de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (una indicación de lo bien que los pulmones transfieren el oxígeno a la sangre) después de 72 horas también fue similar entre los dos grupos.

Se trata de un ensayo bien diseñado que evaluó tanto los resultados clínicos como los fisiológicos, y los resultados reflejan la eficacia de las intervenciones del mundo real para fomentar la posición decúbito prono en entornos sanitarios similares, explicó el grupo de investigadores con el doctor Michael Fralick, del centro Salud Sinaí, en Toronto, como primer autor.

Sin embargo, los investigadores reconocen algunas limitaciones. La más importante de las cuales es la escasa adherencia al tiempo de decúbito prono. Esa situación, según dicen, “pone de manifiesto que en general no se tolera bien y que se necesitan enfoques innovadores para mejorar la adherencia”.

Y aunque no pueden descartar definitivamente el beneficio o el daño, dicen que sus resultados confirman que “simplemente instruir a los pacientes para que se acuesten en posición decúbito prono y proporcionarles recordatorios es insuficiente para que la mayoría de los pacientes pasen un período prolongado boca abajo”.

Concluyen que se necesitan estudios futuros para determinar si una mayor cantidad de tiempo en la posición decúbito prono se asocia con un beneficio clínico. Este nuevo ensayo, junto con otros anteriores, “demuestra que tanto la duración como el momento de la posición prono despierta son determinantes de su eficacia en los pacientes con COVID-19″, afirman Daniel Pan, de la Universidad de Leicester, en el Reino Unido, con otros expertos en un editorial vinculado al trabajo publicado en BMJ.

“Los estudios futuros deben centrarse en encontrar los medios óptimos para mantener la posición decúbito prono despierta en el cuidado de la COVID-19 grave, probablemente en fase tardía”, agregaron, mientras que la participación de los pacientes y del público “será crucial para garantizar que se preste la debida atención a la comodidad y la aceptabilidad en el diseño y la evaluación de las intervenciones complejas para permitir la posición prona despierta”, expresaron.

Consultada por Infobae, la médica Elisa Estenssoro, integrante del comité ejecutivo de la Federación Mundial de Sociedades de Terapia Intensiva y ex presidenta de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, comentó: “La posición decúbito prono es una maniobra que se usa desde hace décadas en las unidades de terapia intensiva. Pero hay que tener en cuenta que puede haber dos situaciones muy diferentes. Una situación es la de posición con la boca abajo de los pacientes en ventilación mecánica, que se encuentran con sedación profunda y con relajantes musculares. Como están sedados, esa posición no les resulta incómoda, y es fundamental para mejorar la oxigenación de en los pacientes ventilados y que se encuentran más comprometidos“.

En cambio, aclaró Estenssoro, “el estudio que se menciona, se hizo en Canadá y los Estados Unidos , incluyópacientes con COVID-19 que estaban despiertos y respirando espontáneamente, es decir, no estaban conectados a un respirador. Se llama posición prono vigil” y empezó a usarse durante la pandemia. Se usa en pacientes que están lúcidos y que respiran boca abajo con una cánula de alto flujo, una máscara de oxígeno o una sonda nasal. Hasta ahora los estudios previos sugerían que los pacientes toleraban bastante bien el respirar boca abajo. Quizá porque el alivio de la dificultad respiratoria que produce la posición boca abajo es importante”.

En cambio, en este nuevo trabajo de Canadá y Estados Unidos, que fue realizado en salas comunes (y no en las unidades de terapia intensiva) se señala que los pacientes no toleraban muchas horas esta maniobra. “Generalmente se aconseja que permanezcan más de 4 horas por día en la posición. En el trabajo publicado en The BMJ se plantea que los pacientes despiertos tienen disconfort. No todos toleran la maniobra”, afirmó Estenssoro.

Como los pacientes estaban en salas comunes, “es posible que no hubiera personal de manera constante para insistir en que se cumpla con la posición decúbito prono”. Según la especialista argentina, “en pacientes que están con ventilación mecánica la posición decúbito prono es clave para su mejoría , y disminuye la mortalidad. En pacientes que no están con ventilación mecánica, el beneficio total aún no se ha demostrado de forma fehaciente “.

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