Así deben tratarse los casos de miocarditis por COVID-19, según el Colegio Estadounidense de Cardiología

La primera preocupación de la ciencia cuando apareció el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 fue encontrar los tratamientos para evitar cuadros graves y muertes, que se producían por las afecciones en las vías respiratorias. Pero poco después un número creciente de pacientes dieron cuenta de distintos síntomas que se asociaban con el COVID-19 y a lo que, meses después de haber comenzado la pandemia, se dio en llamar COVID prolongado o long COVID.

Cada vez más los reportes médicos advirtieron cómo el SARS-CoV-2 afecta y hasta desarrolla problemas cardiovasculares en las personas, especialmente en aquellas que han sufrido la enfermedad en forma moderada o grave.

Con el objetivo de orientar a los médicos, el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC, por sus siglas en inglés) emitió esta semana una vía de decisión de consenso de expertos para la evaluación y el manejo de adultos con consecuencias cardiovasculares por COVID-19 . El documento analiza la miocarditis y otros tipos de afectación miocárdica, los enfoques centrados en el paciente para el COVID prolongado y la orientación sobre la reanudación del ejercicio después de la enfermedad. La guía clínica se publicó en el Journal of the American College of Cardiology.

“Los mejores medios para diagnosticar y tratar la miocarditis y el COVID prolongado después de la infección por SARS-CoV-2 continúan evolucionando”, dijo el doctor Ty Gluckman, copresidente de la vía de decisión por consenso de expertos. “Este documento intenta proporcionar recomendaciones clave sobre cómo evaluar y manejar adultos con estas condiciones, incluida una guía para un regreso seguro al juego para atletas competitivos y no competitivos”, explicó.

En el documento, el comité de expertos advirtió que “para algunos pacientes infectados con SARS-CoV-2, los síntomas cardíacos (por ejemplo dolor en el pecho, dificultad para respirar, fatiga y palpitaciones) persisten y duran meses después de la enfermedad inicial. También se han observado pruebas de laboratorio y de imagen de lesión y compromiso del miocardio en individuos sintomáticos y asintomáticos, así como después de recibir la vacuna de ARNm de COVID-19″, aunque estos últimos casos son considerados aislados. “Para los médicos que tratan a estas personas, existe un número creciente de preguntas relacionadas con la evaluación y el manejo de estas afecciones, así como con la reanudación segura de la actividad física”, subrayaron al argumentar la necesidad de emitir esta guía.

El comité aclaró también que la guía “se centra en las afecciones que los médicos pueden tener dificultades para diagnosticar y manejar”, como es el caso de la miocarditis y las secuelas post agudas de COVID-19, o COVID prolongado, (PASC, por sus siglas en inglés), al tiempo que “brinda orientación sobre el regreso al juego (RTP)” para atletas y personas que desarrollan habitualmente una actividad física intensa. Las recomendaciones están dirigidas a la población en general, pero advirtieron que “es posible que se necesiten enfoques individualizados para poblaciones específicas, como por ejemplo embarazadas, personas con cardiopatías congénitas en adultos, personas con insuficiencia cardíaca preexistente”. Si bien existen otras secuelas cardiovasculares del COVID-19, como la trombosis, esta orientación clínica se centró específicamente en la miocarditis.

La miocarditis, o inflamación del corazón, es una afección definida por la presencia de síntomas cardíacos como dolor en el pecho, dificultad para respirar, palpitaciones, troponina cardíaca elevada (biomarcador de lesión cardíaca) y electrocardiografía (ECG) anormal, imágenes cardíacas (ecocardiograma, resonancia magnética cardíaca) y/o hallazgos anormales en las biopsias cardíacas.

Las secuelas post-agudas de la infección por SARS-CoV-2 (PASC), comúnmente conocida como COVID prolongado, es una condición reportada por hasta el 10 al 30% de las personas infectadas. Se define por una constelación de problemas de salud nuevos, recurrentes o persistentes que experimentan las personas cuatro o más semanas después de la infección por COVID-19. Si bien las personas con esta afección pueden experimentar una amplia variedad de síntomas, la taquicardia, la intolerancia al ejercicio, el dolor torácico y la dificultad para respirar representan algunos de los síntomas que llaman más la atención sobre el sistema cardiovascular.

El comité de redacción propuso dos términos para comprender mejor las posibles etiologías (origen de la enfermedad) de las personas con síntomas cardiovasculares: PASC-CVD, (PASC-Cardiovascular Disease), se refiere a un amplio grupo de afecciones cardiovasculares (incluida la miocarditis) que se manifiestan al menos cuatro semanas después de la infección por COVID-19. También el PASC-CVS, (PASC-Síndrome Cardiovascular), incluye una amplia gama de síntomas cardiovasculares sin evidencia objetiva de enfermedad cardiovascular después de las pruebas de diagnóstico estándar.

En sus recomendaciones, el ACC advirtió que en general, los pacientes con COVID prolongado y síntomas cardiovasculares deben ser evaluados con pruebas de laboratorio, ECG (electrocardiograma), ecocardiograma, monitor de ritmo ambulatorio y/o pruebas pulmonares adicionales según la presentación clínica. “Se recomienda la consulta con cardiología si los resultados de las pruebas son anormales, con una evaluación adicional basada en la condición clínica sospechada” como es el caso de una miocarditis.

“Para aquellos con taquicardia e intolerancia al ejercicio, un mayor reposo en cama y/o una disminución de la actividad física pueden desencadenar un deterioro cardiovascular con un empeoramiento progresivo de los síntomas”, remarcó. “Parece haber una ‘espiral descendente’ para los pacientes con COVID de larga duración. La fatiga y la disminución de la capacidad de ejercicio conducen a una disminución de la actividad y al reposo en cama, lo que a su vez provoca un empeoramiento de los síntomas y una disminución de la calidad de vida”, dijo la médica Nicole Bhave, copresidenta de la vía de decisión por consenso de expertos del ACC. “El comité de redacción recomienda una evaluación cardiopulmonar básica realizada por adelantado para determinar si estos pacientes necesitan más atención especializada y terapia médica formal”, explicó.

“El comité de redacción propone un enfoque multiparamétrico para ayudar a guiar la toma de decisiones. Sin embargo, esto está limitado por la escasez de evidencia sobre la mejor manera de diagnosticar y manejar la miocarditis y otras formas de compromiso miocárdico con COVID-19″, admitió el grupo de expertos.

Además, los expertos recomendaron el “uso de la troponina cardiaca (cTn) como el biomarcador para la evaluación de los pacientes con posible diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM). Cuando la sospecha de compromiso cardíaco es baja, generalmente no se recomiendan más pruebas cardíacas. Por el contrario, cuando la sospecha de afectación cardíaca es moderada o alta, las pruebas iniciales generalmente deben consistir en un electrocardiograma (ECG), la medición de cTn (preferiblemente mediante un ensayo de alta sensibilidad) y un ecocardiograma (ultrasonido transtorácico o en el punto de atención). Debido a que los pacientes hospitalizados con una cTn elevada se enfrentan a un mayor riesgo de resultados adversos, generalmente se justifica un control más estricto para detectar un posible deterioro”.

“En aquellos con sospecha de compromiso miocárdico, se recomienda RMC (resonancia magnética) si el paciente está hemodinámicamente estable. En pacientes sintomáticos, la RMC es el método más sensible para descartar isquemia y miocardiopatías preexistentes”, recordó.

En todo momento ante una afectación cardiaca el grupo de expertos instó a adoptar “un enfoque multidisciplinario en la evaluación de la mayoría de los pacientes con PASC (COVID prolongado). Los médicos de atención primaria suelen ser el primer punto de contacto para estos pacientes y ayudan a supervisar y coordinar la atención con otros especialistas, incluidos neumólogos, cardiólogos, neurólogos, reumatólogos, psiquiatras y expertos en enfermedades infecciosas. Dentro de este marco, generalmente se puede realizar una evaluación cardiopulmonar básica por adelantado para determinar la necesidad de atención especializada”.

Un enfoque inicial razonable por parte del médico generalista para las personas con síntomas cardiovasculares incluye: “1) pruebas de laboratorio básicas (por ejemplo hemograma completo, panel metabólico básico, cTn (biomarcador de enfermedad cardíaca), proteína C reactiva); 2) un ECG; 3) un ecocardiograma; 4) un monitor de ritmo ambulatorio; 5) imágenes de tórax (rayos X y/o TC); y/o 6) pruebas de función pulmonar”, detalló.

También recomendó “la consulta de cardiología para aquellos con: 1) resultados anormales de pruebas cardíacas; 2) enfermedad cardiovascular conocida con síntomas o signos nuevos o que empeoran (por ejemplo, empeoramiento de la disnea en un paciente con insuficiencia cardíaca conocida); 3) complicaciones cardíacas documentadas durante la infección por SARS-CoV-2; y/o 4) síntomas cardiopulmonares persistentes que no se explican de otra manera.

“Como parte de una evaluación PASC, los cardiólogos deben realizar un historial y un examen físico exhaustivos, revisando todas las pruebas relevantes para ayudar a determinar la probabilidad de PASC-CVD”, agregó. El comité recordó que “la enfermedad cardíaca previamente no reconocida puede volverse clínicamente evidente solo en el contexto de una enfermedad aguda”.

Ante la sospecha de miocarditis, pericarditis u otra afectación miocárdica, “se debe realizar una evaluación adicional” como las antes mencionadas y también “se pueden requerir pruebas adicionales según la presentación clínica (por ejemplo, angiografía pulmonar por TC —tomografía computarizada— por sospecha de embolia pulmonar). En última instancia, para aquellos con síntomas persistentes pero sin PASC-CVD, se debe realizar una evaluación adicional para PASC-CVS, dictada por: 1) los síntomas más prominentes; 2) las características basales del paciente”, subrayó.

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