“Nunca sabremos el número exacto de muertes por COVID-19”, afirma un experto europeo

A medida que ciertas estadísticas empiezan a estabilizarse y el número de muertes por COVID-19 en todo el mundo resulta algo más predecible, aún se sostiene que la cifra real de fallecidos podría ser mucho mayor debido a muertes indirectas y mal clasificadas.

Al comienzo de la pandemia, la información sobre las tasas de infección, hospitalización e incluso muertes a menudo se retrasaba o no era confiable. Las pruebas no estaban muy extendidas y la comprensión de las características biológicas y clínicas del virus dificultaba la clasificación de una muerte por COVID-19.

Dado que muchos países se enfrentan a una sucesión de olas de contagio, el monitoreo también ha entrado en una nueva fase con datos más sólidos y mejores sistemas de informes. Sin embargo, todavía hay muchos casos que pueden pasar desapercibidos.

“Nunca sabremos el número exacto de muertes por COVID-19, simplemente porque muchos pacientes nunca serán evaluados, a pesar de que mueren de COVID-19″, es la primera conclusión que esboza Lasse Vestergaard, médico epidemiólogo y coordinador de EuroMOMO, la entidad europea de seguimiento de la mortalidad, cuyo objetivo es detectar y medir el exceso de muertes en tiempo real relacionadas con la influenza estacional, las pandemias y otras amenazas para la salud pública.

Las estadísticas nacionales oficiales de mortalidad se proporcionan a la entidad semanalmente desde los 29 países europeos o regiones subnacionales en la red colaborativa EuroMOMO, apoyada por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), y organizada por Statens Serum Institut, Dinamarca.

La entidad en la que se desempeña Vestergaard ha tenido la ventaja de haber estado ya en funcionamiento antes del inicio de la pandemia por COVID-19. “Con la estimación del exceso de muertes, tenemos una imagen bastante precisa de la carga total de mortalidad por COVID-19 y cómo afecta a las diferentes poblaciones”, aseguró.

De todas formas, admitió que “quedan muchas preguntas por responder para comprender completamente la epidemiología y el impacto de COVID-19″. Hasta ahora los expertos consideran que “la mortalidad total de COVID-19 es considerablemente más alta de lo que se juzga a partir de las estadísticas oficiales, y que los adultos más jóvenes y las personas de mediana edad no se salvan”, dijo Vastergaard.

-¿Cómo se calcula el número de víctimas de la pandemia de COVID-19?

-Un método consiste en observar el exceso de muertes. Redes como EuroMOMO recopilan datos sobre el número de personas que han muerto por todas las causas y lo comparan con el número medio de años anteriores. La diferencia en las muertes se considera “exceso de muertes” y da una mejor medida de cuántas personas murieron realmente durante la pandemia. El exceso de muertes se ha utilizado en el pasado para medir el impacto de la influenza porcina, la influenza estacional y los desastres naturales.

-¿Que datos obtuvieron?

- Estimamos que sólo en Europa, 200.000 personas adicionales murieron en la primera ola, en comparación con la cantidad de muertes que se esperarían sin una pandemia. La tasa de mortalidad fue entre un 30% y un 45% más alta que el promedio en los países más afectados: Inglaterra y España. Un informe separado publicado en la revista JAMA mostró que hubo 225.000 muertes en exceso en Estados Unidos entre marzo y julio. De ellos, alrededor de dos tercios podrían explicarse por COVID-19, que dejó 75.000 muertes sin contabilizar. Si bien las cifras varían entre países, a menudo persiste una brecha significativa. Países como Francia, Italia, Inglaterra y España mostraron un exceso de mortalidad significativo en 2020. Según la oficina de estadística italiana ISTAT, casi un 50% más de personas murieron en Italia sólo en marzo de ese año en comparación a temporadas anteriores. En la Lombardía italiana había incluso un 190% más de muertos.

-¿Cómo se detectan las muertes indirectas?

Hay muchas personas que son víctimas de COVID-19 incluso si el virus no es lo que finalmente las mata. COVID-19 ejerce una presión significativa sobre los servicios de salud y muchas personas pudieron y podrán morir de enfermedades crónicas cuando no lo harían de otra manera. Estos pacientes pueden haber sucumbido a una enfermedad anterior porque se debilitaron por la infección, porque los hospitales estaban demasiado llenos o eligieron retrasar el tratamiento. Las interrupciones en los programas de VIH, tuberculosis y malaria en países de ingresos bajos y medianos podrían tener un efecto comparable a las muertes directas por COVID-19 durante los próximos cinco años.

-En sus análisis hacen hincapié en que no se trata sólo de muertos por enfermedad

-Sí, porque hemos aprendido que también hay más efectos indirectos relacionados con las consecuencias sociales y económicas del COVID-19. Ha habido informes de un aumento en las muertes relacionadas con los opioides durante el último año que podría estar relacionado con que las personas se sintieron demasiado aisladas o con falta de recursos. Las dificultades económicas podrían conducir potencialmente a muertes indirectas por una serie de causas, como la adicción o la falta de acceso a la ayuda que necesitan las personas, especialmente en países sin atención médica universal.

-De modo que estamos lejos aún de conocer cifras ciertas

-Es demasiado pronto para decir cuál será el número correcto de víctimas de la pandemia por muertes directas e indirectas. Si bien los sistemas de notificación actuales pueden brindar una imagen en tiempo real de las muertes, puede llevar años analizar con precisión las muertes relacionadas con COVID. El estándar de oro es utilizar datos del sistema de estadísticas vitales de cada país, que tiene un desglose detallado de la causa de muerte y los factores contribuyentes, pero es posible que esta información no se procese a escala mundial hasta 2022, y en muchos casos no cuenten, como nos ocurre en Europa, con estandarización de información que convierta en compatibles los registros.

-¿Por qué es importante contar las muertes?

-Contar las muertes puede ser morboso, pero también esperanzador. La forma en que los legisladores actúen sobre los datos de muerte de COVID-19 determinará cómo se desarrollará el próximo capítulo de la pandemia o de otras situaciones similares. La mortalidad es un indicador básico de la salud de la población y la vigilancia de la mortalidad es fundamental para una planificación y acción eficaces de salud pública. A la par, la mortalidad es una señal clave de la gravedad de una enfermedad. Sin embargo, medir la mortalidad causada por una dolencia desconocida es un desafío en ausencia de métodos de prueba establecidos, y puede verse aún más afectado por la capacidad inadecuada de los sistemas de salud para manejar las pruebas y los pacientes afectados.

-¿Qué limitaciones se consideran determinantes en el cálculo de mortalidad?

-La letalidad por COVID-19 ha sido uno de los indicadores más referidos a nivel mundial durante la pandemia, pero esta medida conlleva una serie de limitaciones. En general, se espera que las muertes por COVID-19 se subestimen debido a la falta de capacidad de prueba o debido a sus resultados negativos falsos en pacientes gravemente enfermos. Además, la letalidad por COVID-19 a menudo se cuenta como el número de muertes por todas las causas dentro de un período fijo después de una prueba de SARS-CoV-2 positiva (normalmente 30 días). Por lo tanto, las muertes causadas por COVID-19 pero que ocurren después de 30 días de una prueba positiva no se contaron, y las muertes que sucedieron antes de los 30 días posteriores a la prueba, pero no relacionadas con COVID-19, se clasificaron erróneamente como muertes por COVID-19.

-¿Cuáles han sido las alternativas aplicadas en EuroMOMO?

Una alternativa es expandir modelos desarrollados para estimar el exceso de mortalidad relacionado con la influenza estacional. Este enfoque debe proporcionar estimaciones del exceso de mortalidad, incluidas las muertes relacionadas directa e indirectamente con COVID-19, teniendo en cuenta los patrones subyacentes de mortalidad, temperaturas extremas e influenza estacional. Una metodología comúnmente utilizada para estimar el exceso de mortalidad es modelarla en base a períodos predefinidos sin actividad de influenza. Esta línea de base, que generalmente se ajusta con una variación cíclica a lo largo del año (estacionalidad), se puede comparar con el número observado de muertes, y la diferencia representa una estimación del exceso de mortalidad.

Hemos ampliado y mejorado este modelo en un modelo general de Monitoreo de Mortalidad Atribuible (AttMOMO), que permite la estimación de la mortalidad atribuible de varios patógenos simultáneamente, por ejemplo, COVID-19 y la influenza estacional. Aplicamos el modelo en datos de alta calidad de los registros sanitarios daneses de todo el país y estimamos la mortalidad atribuible a la influenza y al COVID-19 en Dinamarca desde octubre de 2019 hasta mayo de 2020.

-¿Esto recién empieza?

-Quedan muchas preguntas por responder para comprender completamente la epidemiología y el impacto de COVID-19. Hasta ahora, el monitoreo sistemático semanal y retrospectivo de la mortalidad por todas las causas nos ha dicho que la mortalidad total de COVID-19 es considerablemente más alta de lo que se juzga a partir de las estadísticas oficiales, y que los adultos más jóvenes y las personas de mediana edad no se salvan. En áreas que no cuentan con sistemas confiables de vigilancia sistemática de enfermedades y notificación de la mortalidad, la recopilación y el análisis de un simple exceso de datos de mortalidad por todas las causas puede proporcionar información particularmente valiosa para orientar las acciones de salud pública local e informar al público.

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