COVID-19: cómo la ciencia avanza para descifrar por qué los coágulos pueden ser una complicación frecuente

Erupciones púrpuras, piernas hinchadas, catéteres obstruidos y muerte súbita: los coágulos de sangre, grandes y pequeños, son una complicación frecuente del COVID-19, y los investigadores están empezando a descifrar por qué.

Durante meses, han surgido informes sobre los efectos de la enfermedad en todo el cuerpo, muchos de los cuales son causados por coágulos. “Como una tormenta de coágulos”, señala Behnood Bikdeli, especialista en cardiología en la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York. Cualquier persona con una enfermedad grave corre el riesgo de desarrollar coágulos, pero los pacientes hospitalizados con COVID-19 han parecido ser más susceptibles.

Los estudios de los Países Bajos y Francia sugieren que los coágulos surgen entre el 20 y 30% de los pacientes con COVID-19 en estado crítico. Los científicos tienen algunas hipótesis plausibles para explicar el fenómeno y apenas están comenzando a lanzar estudios destinados a obtener conocimientos mecanicistas. Pero con el aumento del número de muertos, también están luchando por probar medicamentos para frenar los coágulos.

Los coágulos de sangre, grupos gelatinosos de células y proteínas, son el mecanismo del cuerpo para detener el sangrado. Algunos investigadores ven la coagulación como una característica clave de COVID-19. Pero no es solo su presencia lo que tiene desconcertados a los científicos: es cómo se manifiestan. “Hay tantas cosas acerca de las presentaciones que son un poco inusuales”, explica James O’Donnell, director del Centro Irlandés de Biología Vascular en el Royal College of Surgeons en Dublín.

Los anticoagulantes no previenen de manera confiable la coagulación en personas con COVID-19, y los jóvenes están muriendo de accidentes cerebrovasculares causados por bloqueos en el cerebro. Muchas personas en el hospital tienen niveles drásticamente elevados de un fragmento de proteína llamado dímero D, que se genera cuando se disuelve un coágulo. Los altos niveles de dímero D parecen ser un poderoso predictor de mortalidad en pacientes hospitalizados infectados con coronavirus.

Los investigadores también han observado coágulos en miniatura en los vasos más pequeños del cuerpo. Un equipo encabezado por Jeffrey Laurence, hematólogo de Weill Cornell Medicine en la ciudad de Nueva York, examinó muestras de pulmón y piel de tres personas infectadas con COVID-19 y encontraron que los capilares estaban obstruidos con coágulos.

Otros grupos, incluido un equipo dirigido por O’Donnell, han informado hallazgos similares. “Esto no es lo que esperaría ver en alguien que simplemente tiene una infección grave. Esto es realmente muy nuevo”, dice. Esto podría ayudar a explicar por qué algunas personas tienen lecturas de oxígeno en sangre críticamente bajas y por qué la ventilación mecánica a menudo no ayuda. Es un doble golpe para O’Donnell. La neumonía obstruye los diminutos sacos de los pulmones con líquido o pus, y los microcoágulos impiden que la sangre oxigenada se mueva a través de ellos.

La razón por la que se produce esta coagulación sigue siendo un misterio. Una posibilidad es que el SARS-CoV-2 esté atacando directamente las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos. Estas albergan el mismo receptor ACE2 que usa el virus para ingresar a las células pulmonares.

Hay evidencia de que las células endoteliales pueden infectarse: investigadores del Hospital Universitario de Zurich en Suiza y del Hospital Brigham and Women’s en Boston, Massachusetts, observaron SARS-CoV-2 en células endoteliales dentro del tejido renal. En las personas sanas, el vaso sanguíneo es “una tubería de revestimiento muy suave -precisa Peter Liu, director científico del Instituto del Corazón de la Universidad de Ottawa en Canadá-. El revestimiento detiene activamente la formación de coágulos. Pero la infección viral puede dañar estas células, incitándolas a producir proteínas que desencadenan el proceso”.

Los efectos del virus en el sistema inmunológico también podrían afectar la coagulación. En algunas personas, COVID-19 hace que las células inmunitarias liberen un torrente de señales químicas que aumentan la inflamación, que está relacionada con la coagulación y este proceso a través de una variedad de vías. El virus parece activar el sistema del complemento, un mecanismo de defensa que provoca la coagulación. El grupo de Laurence descubrió que los vasos pequeños y obstruidos en el tejido pulmonar y de la piel de personas con COVID-19 estaban tachonados con proteínas del complemento. “Todos estos sistemas (complemento, inflamación, coagulación) están interrelacionados -dice Agnes Lee, directora del Programa de Investigación en Hematología de la Universidad de British Columbia en Vancouver, Canadá-. En algunos pacientes con COVID, todos esos sistemas están en una especie de hiperimpulso”.

Lee agrega que podría haber otros factores en juego que no sean específicos de COVID-19. Las personas enfermas que son hospitalizadas suelen tener varios factores de riesgo de coagulación. Pueden ser ancianos o tener sobrepeso, y pueden tener presión arterial alta o diabetes. Aparecen con fiebre alta y, debido a que están gravemente enfermos, probablemente hayan sido inmovilizados. Pueden tener una predisposición genética a la coagulación o estar tomando medicamentos que aumentan el riesgo.

Incluso cuando los investigadores comienzan a desentrañar cómo se produce la coagulación en las personas con COVID-19, están urgidos por probar nuevas terapias destinadas a prevenir y eliminar los coágulos. Los medicamentos anticoagulantes son un estándar de atención para los pacientes en la unidad de cuidados intensivos, y aquellos con COVID-19 no son una excepción.

Pero la dosificación es un tema de debate candente. Investigadores de la Escuela de Medicina Mount Sinai en la ciudad de Nueva York informaron que las personas hospitalizadas con COVID-19 con ventilación mecánica que recibieron anticoagulantes tuvieron una mortalidad más baja que aquellas que no fueron tratadas con ellos. Pero el equipo no pudo descartar otras explicaciones para la observación, y las dosis altas de estos medicamentos conllevan riesgos.7 .

En la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York, los investigadores están lanzando un ensayo clínico para comparar las dosis estándar de anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos con una dosis más alta en personas que están críticamente enfermas con COVID-19. Se planean ensayos similares para Canadá y Suiza. Y los científicos del Centro Médico Beth Israel Deaconess han comenzado a inscribir en un ensayo clínico para evaluar un medicamento anticoagulante aún más poderoso. Este medicamento es más potente, pero conlleva mayores riesgos de hemorragia grave que los anticoagulantes.

Los científicos esperan que estos y otros ensayos proporcionen los datos necesarios para ayudar a los médicos a tomar decisiones de tratamiento difíciles. A Lee le preocupa la cantidad de “medicina reaccionaria que está ocurriendo. La gente está cambiando su enfoque terapéutico en reacción a su experiencia local y personal. Entiendo el ímpetu, pero tenemos que recordar que lo principal es primero no hacer daño”.

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