Qué dice la ciencia sobre levantar los mandatos de uso de mascarillas

Todavía hay un letrero en la puerta principal de la Cooperativa de Alimentos de Wolfeboro que dice: “Se requieren máscaras faciales”. Hasta hace poco, otro letrero había colgado directamente debajo de él, explicando cómo el mercado de New Hampshire estaba siguiendo la política federal.

Erin Perkins, gerente de la tienda, quitó ese segundo letrero el 14 de mayo, el día después de que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos anunciaran que las personas completamente vacunadas, en la mayoría de las situaciones, ya no necesitan usar una máscara. “No esperábamos eso”, dice en diálogo con la prestigiosa revista científica Nature Perkins. “Nos pone en una posición precaria. No íbamos a empezar a preguntarle a la gente si están vacunados o no“.

New Hampshire fue el último estado de Nueva Inglaterra en comenzar a exigir el uso de máscaras en público para reducir la propagación del coronavirus SARS-CoV-2. Y el 16 de abril, se convirtió en el primero en la región en levantar ese mandato, uniéndose a varios otros estados del país que estaban flexibilizando sus restricciones relacionadas con la pandemia. Las ciudades y las empresas de New Hampshire aún podían establecer sus propias políticas, y Perkins no se sentía cómodo cambiando las cosas de inmediato. Incluso después de que los CDC anunciaran sus últimas pautas, solo dos semanas después de comunicar que las personas vacunadas deberían continuar con la máscara en el interior, Perkins no se sentía cómoda personalmente con las personas sin máscara en su tienda. También sabe que varios clientes tienen sistemas inmunológicos comprometidos, y la investigación emergente sugiere que las personas de este grupo todavía están en riesgo incluso después de la vacunación. “Hasta que nos sintamos mejor acerca del estado de las cosas, hasta que los números tengan un poco más de sentido para nosotros, hemos decidido esperar”, advierte, incluso si eso significa tratar con clientes irritables.

Anne Hoen, epidemióloga del Dartmouth College en las cercanías de Hannover, puede comprender la precaución de Perkins. Para la especialista, tanto las medidas estatales como federales probablemente fueron demasiado apresuradas. Hoen trabaja en New Hampshire pero vive al otro lado de la frontera en Vermont, donde un mandato estatal de máscaras para interiores permaneció en vigor hasta mediados de mayo, a pesar de que Vermont tiene una tasa más baja de hospitalizaciones que prácticamente en cualquier otro lugar del país. A raíz del anuncio de los CDC, el gobernador de Vermont, Phil Scott, relajó el mandato para las personas completamente vacunadas.

Las políticas de debilitamiento no están en sintonía con las de muchos otros países. Alemania reforzó sus requisitos de máscaras a finales de abril, por ejemplo. Se enfrentaba a una desaceleración en las tasas de vacunación y un aumento en los casos. España endureció sus requisitos a finales de marzo.

La evidencia es clara de que las máscaras reducen las muertes por COVID-19, pero casi un año y medio después de la pandemia y con la cobertura de vacunación aumentando en muchos lugares, los científicos y funcionarios de salud pública todavía están luchando para que las personas, en particular las no vacunadas, usen máscaras en los momentos adecuados. El uso promedio de mascarillas en los Estados Unidos ha ido disminuyendo desde mediados de febrero. Mientras tanto, las tasas de infección en algunos lugares han aumentado. Un mosaico de políticas y mensajes mixtos tanto de políticos como de funcionarios de salud pública ha resultado en confusión, consternación y un desorden de datos para interpretar. “Estamos en todo el mapa”, sostiene Monica Gandhi, médica de enfermedades infecciosas de la Universidad de California en San Francisco. “Ese ha sido el problema de toda la pandemia. Lo hemos ido inventando sobre la marcha“.

No fue hasta finales de abril, por ejemplo, que el gobierno de EEUU finalmente distinguió entre el uso de mascarillas en interiores y exteriores en sus recomendaciones, a pesar de que la ciencia había sido clara durante meses que el riesgo de transmisión era mucho menor en exteriores. Y ahora, después de que los CDC publicaron su última revisión, la directora de la agencia, Rochelle Walensky, señaló que podría cambiar su guía de máscaras una vez más. Hoen y otros epidemiólogos advierten que es muy difícil restablecer una regla después de que ha sido revocada.

El uso de mascarillas continuará para esta pandemia y es probable que se convierta en una respuesta común a futuros brotes. Así que los investigadores están tratando de entender lo que dice la ciencia sobre cómo alentar a las personas a usarlos. A medida que la pandemia de COVID-19 entra en una nueva fase, los científicos de todo el mundo están accediendo a los datos acumulados y se preguntan qué hace que algunas políticas sean más efectivas que otras, y están investigando cuándo y cómo deben cambiar.

Gandhi es uno de los que enfatizan que los mensajes sobre mascarillas deberían evolucionar a la luz del aumento de las tasas de vacunación. Los funcionarios deberían comenzar a relajar las restricciones para dar esperanza a las personas y motivar la vacunación, dice. Pero los cambios deben realizarse con cuidado.

Casi al mismo tiempo que New Hampshire anuló su regla, por ejemplo, los casos de COVID-19 en India comenzaron a aumentar. Los estrictos mandatos de máscaras allí habían controlado la primera ola de infecciones del país en septiembre pasado. Pero a medida que se controlaron los números de COVID-19, menos personas usaron máscaras y muchos asistieron a grandes reuniones. La enfermedad ganó rápidamente la delantera. El país ahora está luchando para que la gente se vacune y vuelva a usar máscaras. “Usar máscaras probablemente debería ser una de las últimas cosas que dejamos de hacer”, explica Hoen, y agrega que espera que ningún otro país busque orientación en Estados Unidos.

Máscaras y mandatos

El caso de los mandatos de máscaras se hizo relativamente temprano en la pandemia. El 6 de abril de 2020, la ciudad de Jena, Alemania, se convirtió en una de las primeras comunidades del mundo en exigir que las personas usen máscaras en público. Thomas Nitzsche, el alcalde de la ciudad, dice que estuvo insomne durante dos noches antes de que la política entrara en vigencia. “No sabía si el público obedecería”, dice. “Afortunadamente, lo hicieron”.

Los investigadores estiman que los casos nuevos en la ciudad, hogar de alrededor de 110.000 personas, se redujeron en un 75% durante los 20 días posteriores a la introducción de la regla. Pero no fue tan simple como accionar un interruptor un día y luego cosechar las recompensas. Se están acumulando pruebas de que, aunque un mandato puede ser una medida poderosa, la mensajería y los modelos a seguir eficaces son cruciales para la aceptación del público.

En los días previos a la orden en Jena, los funcionarios de la ciudad lanzaron una campaña para dar a la población local una idea de lo que vendría. Carteles alrededor de la ciudad decían “Jena zeigt Maske” (“Jena muestra máscara”), y Nitzsche posó para fotos en un tranvía de la ciudad con una máscara.

Defender las máscaras y hacerlas obligatorias desde el principio fue un movimiento de sentido común para Nitzsche. Mientras tanto, las políticas de máscaras en la mayor parte del estado circundante de Turingia y en otras partes de Alemania se quedaron atrás. Allí, los funcionarios generalmente adoptaron mandatos solo después de que aumentaron los recuentos de casos. Aunque no hubo nuevos casos de COVID-19 en Jena cinco días después de la implementación del mandato de la máscara, por ejemplo, el virus continuó propagándose en la cercana Erfurt, la capital del estado, y se desaceleró solo después de que se impuso un requisito de máscara, según la preimpresión de un estudio realizado por líderes de salud pública en Jena.

Fue una historia similar en todo el mundo, con algunas excepciones. China y otras naciones asiáticas adoptaron rápidamente políticas de máscaras que probablemente impidieron la propagación a gran escala de la enfermedad. Nitzsche dice que se inspiró personalmente en la República Checa, que comenzó a requerir máscaras en ciertos lugares públicos a mediados de marzo de 2020.

Klaus Wälde, economista de la Universidad Johannes-Gutenberg de Mainz en Alemania, dice que el resto del país debería haber seguido el ejemplo de Jena. Pero los mandatos de máscara asincrónica en Alemania, y en otros lugares, brindaron a Wälde y a otros una oportunidad única. Él y sus colegas utilizaron datos de 401 regiones de Alemania para estimar el efecto de los mandatos de máscaras en la transmisión del SARS-CoV-2. Aprovecharon la variación regional para crear controles artificiales y luego estimaron lo que habría sucedido si no se hubiera implementado la intervención. La conclusión de su equipo: exigir que las personas usen máscaras faciales disminuye la tasa de crecimiento diario de los casos de COVID-19 reportados en más del 40%. El enfoque de los economistas fue “inteligente”, dice Hoen. “Esto se suma a la evidencia de que las máscaras funcionan”.

En un estudio similar en los Estados Unidos, publicado este enero, los investigadores encontraron que un mandato nacional para que los empleados usen mascarillas al comienzo de la pandemia podría haber reducido la tasa de crecimiento semanal de casos y muertes en más de 10 puntos porcentuales a fines de abril 2020. El estudio sugiere que esto podría haber reducido las muertes hasta en un 47% (o casi 50.000) en todo el país a fines de mayo del año pasado. Otra preimpresión, publicada en octubre, vinculaba los mandatos de máscaras con una reducción semanal del 20 al 22% en los casos de COVID-19 en Canadá.

Aún así, los datos de EEUU sugieren que la regulación por sí sola podría no haber sido suficiente para producir un beneficio de las máscaras. En una encuesta de más de 350.000 personas, publicada en marzo, el uso de máscaras autoinformado aumentó por separado de los mandatos de máscara del gobierno. Los mandatos tienen un efecto, “pero cuando lo miramos, fue realmente el comportamiento de la población el que fue una mejor métrica”, dice John Brownstein, epidemiólogo de la Escuela de Medicina de Harvard en Boston, Massachusetts, y coautor del estudio. “Hay una diferencia entre la política del gobierno y la aceptación de la comunidad”.

La investigación se basa en la evidencia de cientos de estudios de observación y de laboratorio, que encuentran que las máscaras protegen tanto al usuario como a las personas que las rodean. Las máscaras pueden bloquear las partículas virales que se enganchan en gotas y aerosoles. Y un estudio de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU, Publicado en febrero, sugiere además que la humedad que se acumula dentro de una máscara podría ayudar a reforzar las defensas de los pulmones contra los patógenos.

Aún así, el debate sobre la efectividad de las máscaras, y si continúan siendo necesarias o no, continúa. ¿Qué se necesitará para que las personas usen máscaras en países que aún las exigen y, en los Estados Unidos, si las infecciones aumentan nuevamente? ¿Qué motivará a los no vacunados en todas partes a utilizarlas, especialmente cuando la fatiga pandémica continúa aumentando? Algunos investigadores han buscado lecciones de crisis anteriores.

Barreras protectoras

Al comienzo de la epidemia de VIH-SIDA en la década de 1980, los funcionarios de salud pública se enfrentaron a un gran desafío al tratar de frenar la propagación del virus. El problema no era necesariamente convencer a la gente de que una barrera física, en este caso, un condón, podría prevenir la infección. “No creo que el problema se tratara tanto del nivel de protección como de la percepción del riesgo”, destaca Ronald Valdiserri, epidemiólogo de la Universidad Emory en Atlanta, Georgia. Mientras que los hombres homosexuales en las costas este y oeste de los Estados Unidos no podían ignorar las muertes generalizadas en la comunidad gay al principio de la epidemia, muchos heterosexuales veían el VIH-SIDA como una “enfermedad de los homosexuales” y no se consideraban en riesgo de infección, dice.

Los primeros días de COVID-19 trazaron un paralelo trágico en muchos lugares. “Había gente que pensaba: ‘Bueno, ya sabes, esto no es algo que vaya a afectar a mi comunidad, ni a mi pueblo, ni a mi vecindario. Entonces, ¿por qué debería usar una mascarilla?‘”, dice Valdiserri, quien es coautor de un artículo sobre cómo las lecciones de la investigación sobre la promoción del uso de condones durante la primera epidemia del VIH podrían informar la política de mascarillas. “Como cualquier comportamiento humano, es más complejo que decir: ‘Tú harás esto’”.

Los esfuerzos de salud pública para combatir el VIH-SIDA se han centrado en adaptar el mensaje sobre el uso del condón y su distribución a diferentes poblaciones. Entre las trabajadoras sexuales del África subsahariana, los pares han demostrado ser los mejores portavoces. Los futbolistas populares han comercializado con éxito el uso del condón entre los hombres. Cuando el VIH se extendió por San Francisco y Nueva York a principios de la década de 1980, una campaña eficaz incluyó a un atractivo hombre gay que se comunicaba con otros hombres gay y que hacía que los condones fueran “divertidos y sexys”, dice Susan Hassig, epidemióloga de enfermedades infecciosas de la Universidad de Tulane en Nueva Orleans.

Pero, ¿las mascarillas pueden ser divertidas o sexys? Aunque no ha habido un estudio formal sobre la efectividad del marketing de máscaras, la idea podría no ser descabellada. Las instrucciones para crear máscaras divertidas para niños son fáciles de encontrar, al igual que las tiendas que venden máscaras deslumbrantes para adultos. En los premios Grammy en Los Ángeles, California, en marzo, las estrellas llamaron la atención con máscaras que combinaban con sus atuendos.

Helene-Mari van der Westhuizen, científica de salud pública de la Universidad de Oxford, Reino Unido, lamenta cómo las primeras directrices del COVID-19 enmarcaban las máscaras como “estériles y aterradoras”: objetos médicos que requerían un manejo y uso específicos, incluidas temperaturas específicas para el lavado. “Las máscaras de tela y la moda asociada aportaron alegría y una sensación cotidiana al uso de la máscara. Eso contribuyó a su aceptabilidad“, remarca van der Westhuizen, coautora de un artículo que sostiene que las políticas deberían considerar el enmascaramiento como un comportamiento social, no médico.

El equilibrio y los matices siguen siendo importantes: las máscaras deben funcionar. “Las máscaras con válvulas se pusieron realmente de moda”, agrega, aunque permiten que las partículas de virus de las personas infectadas se propaguen. “Ese es un ejemplo de moda que salió mal”, reconoce la experta.

Para complicar aún más el uso de las máscaras está el hecho de que no todas las máscaras son iguales. Las máscaras de tela simples “harán un buen trabajo para proteger a los demás de ti, pero no necesariamente harán un gran trabajo para protegerte de los demás”, dice Jeremy Howard, científico investigador de la Universidad de San Francisco, coautor de una revisión de enero sobre máscaras faciales. En el otro extremo, las máscaras N95 de grado médico podrían ser excesivas, dice. Se prueban con presiones de aire mucho más altas que las que se obtienen con la respiración normal. Aunque protegen al usuario, en cambio recomienda las máscaras KN95 más cómodas y ampliamente disponibles.

“Es hora de mensajes matizados”, agrega Gandhi, quien fue coautora de una revisión separada sobre la efectividad de varias mascarillas faciales. Ella dice que Alemania hizo lo correcto al especificar máscaras aceptables en sus mensajes. Las máscaras de tela ya no son suficientes para cumplir con el mandato en Jena o en cualquier parte del país. En enero, Alemania comenzó a exigir máscaras quirúrgicas o de grado médico en los espacios públicos. El país, que se ha quedado a la zaga de Estados Unidos en las tasas de vacunación, mejoró aún más su regla en abril, exigiendo máscaras N95 o KN95 en el transporte público. El país está distribuyendo mascarillas a personas que corren un alto riesgo de contraer enfermedades y a quienes no pueden pagarlas. Y los líderes están imponiendo su uso. “Si no está usando una máscara, será multado”, dice Nitzsche. “O la gente empezará a mirarte”.

Cambio cultural

Corea del Sur se encuentra entre los países del este de Asia que tenían una ventaja sobre Occidente. Una cultura preexistente de uso de mascarillas reforzó la adopción rápida y generalizada después de la aparición de COVID-19, un marcado contraste con las naciones occidentales, donde incluso los funcionarios de salud pública de la Organización Mundial de la Salud y los CDC inicialmente disuadieron su uso, describiendo considerarlos inútiles o incluso perjudiciales.

“La cultura marca la diferencia”, dice Hong Bin Kim, quien estudia medicina interna y enfermedades infecciosas en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Seúl, y es autor de un artículo que detalla el uso de máscaras en Corea del Sur. El trabajo de Bin también destaca la importancia de que los líderes sirvan como modelos para el público. Los políticos y los médicos cumplieron ese papel en su país, al igual que lo hicieron Nitzsche y los funcionarios de salud pública en Jena.

Aunque es poco probable que Estados Unidos y otras naciones occidentales adopten el mismo nivel de uso de máscaras más allá de esta pandemia, van der Westhuizen anticipa que será mucho más común y aceptable que antes. “Es realmente notable lo extendido que se ha vuelto este nuevo hábito”, explica. “Hemos obtenido una valiosa herramienta preventiva”.

Se refiere a más que COVID-19 y sus variantes, o incluso a la influenza. La tuberculosis, por ejemplo, ha sido una de las principales causas de muerte en Sudáfrica y un foco de su investigación desde hace mucho tiempo. Aunque los datos muestran que las máscaras podrían ayudar a controlar la propagación de esa enfermedad, las normas sociales y el estigma han impedido su adopción. Cuando las pautas iniciales de COVID-19 sugirieron que solo las personas con síntomas debían usar máscaras, dice, sus pensamientos se dirigieron inmediatamente a la tuberculosis, por lo que los funcionarios de salud pública han hecho concesiones similares. Afortunadamente, las recomendaciones de mascarillas evolucionaron. “La pandemia ha roto ese estigma anterior”, indica van der Westhuizen.

Hassig recuerda otras intervenciones de salud pública. El uso de cinturones de seguridad para vehículos llegó por primera vez a los Estados Unidos y el Reino Unido como recomendación y luego se convirtió en ley, por ejemplo. Finalmente, la policía comenzó a multar a quienes no cumplieran y abrocharse el cinturón se convirtió en la norma. “Muy rara vez una intervención de salud pública termina siendo ampliamente aceptada sin algún tipo de mecanismo de aplicación”, dice Hassig, quien todavía usa una máscara a pesar de estar completamente vacunada, en parte para alentar su uso.

Mientras tanto, Perkins tiene que vigilar a sus clientes en la zona rural de New Hampshire, una tarea desafiante sin el respaldo de un mandato estatal o federal. Al menos una vez al día, dice, recibe un cliente que le pregunta por qué la tienda todavía requiere máscaras. Un hombre incluso eligió irse en lugar de ponerse la máscara gratis que ella le ofreció. “La gente sigue preguntando por qué debería usar una. Algunas personas tienen sentimientos muy fuertes al respecto“, dice Perkins. “Yo sigo diciéndoles que esta es nuestra política en este momento. Cambiará cuando sintamos que está bien hacerlo“.

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