COVID-19 prolongado: todo lo que hay que saber, según el reconocido investigador Eric Topol

En muchos países, la pandemia por COVID-19 no muestra signos de disminuir y los sistemas de salud ya están en capacidad de responder a los casos agudos. Sin embargo, los investigadores aseguran que es crucial comenzar a investigar ahora los efectos a largo plazo de la enfermedad.

En la década de 1890, una de las mayores pandemias de la historia, conocida en ese momento como “gripe rusa”, arrasó el mundo. Dejó un millón de personas muertas. Ahora se cree que la gripe rusa recibió un nombre incorrecto. Probablemente no fue influenza, sino más bien un coronavirus ancestral de uno que ahora solo causa síntomas descritos por quienes la padecen como “un resfriado”. Sin embargo, cuando era nuevo, pocas personas tenían inmunidad a él, por lo que a menudo era letal. Y no solo eso. Porque, a medida que la pandemia retrocedió, dejó a su paso una ola de trastornos nerviosos. Una ola similar siguió a la siguiente gran pandemia, la “gripe española” de 1918. Un síntoma común fue el letargo tan grave que en Tanganica (la actual Tanzania) ayudó a causar una hambruna porque muchas personas estaban demasiado debilitadas para recoger la cosecha.

Algo similar está sucediendo ahora, con la pandemia del COVID-19. Una ola de lo que se conoce como “COVID-19 prolongado” está surgiendo en países donde los casos agudos han estado disminuyendo. Formalmente, la condición se llama “síndrome poscovid” (PCS, por sus siglas en inglés). Pero incluso la definición oficial de sus síntomas es fluida, porque el conocimiento de sus detalles aún está evolucionando. El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención de Gran Bretaña, por ejemplo, define el PCS como “signos y síntomas que se desarrollan durante o después de una infección compatible con COVID-19, continúan durante más de 12 semanas y no se explican por un diagnóstico alternativo”. Sin embargo, no especifica una lista de tales síntomas. De hecho, hay muchos de ellos. Una encuesta de casi 3.800 personas en todo el mundo informó 205. Un paciente suele tener varios a la vez, y el más debilitante suele ser uno de tres: disnea severa, fatiga o “niebla mental”.

Recientemente, el reconocido investigador, cardiólogo y genetista nortemericano, Eric Topol, actual editor en jefe de Medscape, compartió en sus redes sociales lo que considera “un excelente resumen sobre el síndrome poscovid, sus síntomas, impacto y lo que sabemos sobre las causas fundamentales”. Se trata de un informe que publicó el medio británico The Economist que analiza los resultados de múltiples investigaciones sobre el llamado COVID-19 prolongado.

La Oficina de Estadísticas Nacionales de Gran Bretaña (ONS) estima que el 14% de las personas que han dado positivo por COVID-19 tienen síntomas que posteriormente persisten durante más de tres meses. En más del 90% de esos casos, los síntomas originales no fueron lo suficientemente graves como para justificar la admisión al hospital. Según la autoridad británica, en las cuatro semanas a partir del 6 de febrero, casi medio millón de personas en Gran Bretaña informaron que habían tenido coronavirus durante más de seis meses, y esto no incluía a ninguno de los infectados hacia fines de 2020 en la segunda ola del país.

En el momento en que la ONS recopiló esos datos, al menos el 1,1% de la población de Gran Bretaña, incluido el 1,5% de los adultos en edad laboral, informó que los síntomas se prolongaban durante tres meses o más. Si esa cifra se multiplica por los cientos de millones en todo el mundo que han sido infectados en algún momento por el SARS-CoV-2, el virus que causa el COVID-19, una catástrofe de salud pública puede estar en ciernes. A corto plazo, era justo que los esfuerzos se centraran en hacer frente a la enfermedad aguda. Hoy en día, también deben tenerse en cuenta las secuelas crónicas del COVID-19.

A nivel médico, la enfermedad COVID-19, puede asegurarse como multi-sistémica, donde su afección más frecuente y severa es la pulmonar. Pero también tiene manifestaciones clínicas, neurológicas, cardíacas, renales, gastrointestinales y trombóticas, entre otras. “Esta característica hace que en muchos pacientes se desarrolle lo que se conoce como síndrome poscovid, el cual agrupa una serie de manifestaciones clínicas que pueden mantenerse o presentarse más allá del período infeccioso agudo y que se originaron por el compromiso directo que la infección causa sobre diferentes órganos y sistemas del organismo o bien como consecuencia de la internación prolongada que padecen los pacientes con cuadros severos”, explicó a Infobae el doctor Gustavo Martín Petracca, médico neurólogo y neuropsiquiatra, Director Médico de INEBA.

“La clave es la correlación temporal entre la enfermedad y la aparición de los síntomas. Habiendo superado la etapa aguda o crítica de la infección, persisten manifestaciones clínicas tales como tos, falta de aire, fatiga o cansancio; dolores articulares, debilidad y dolor muscular; manifestaciones neurológicas como pueden ser cefaleas, o bien el paciente continúa sin recuperar los sentidos del gusto o del olfato, entre otras cosas. Con menor frecuencia hay pacientes que pueden presentar fallas de memoria y dificultad para concentrarse, lo que se conoce como ‘niebla mental’, mareos, vértigos, estado de ánimo depresivo/ansioso, o alteraciones del ritmo cardíaco como palpitaciones, entre otras”, agregó Petracca.

No se acaba hasta que se acaba

No todo el sufrimiento señalado desde hace mucho tiempo como COVID-19 duradero es en realidad causado por el SARS-CoV-2. Incluso antes de que apareciera el virus, muchas personas jóvenes y sanas desarrollarían síntomas igualmente debilitantes por razones médicamente inexplicables. El ejemplo clásico de una enfermedad tan misteriosa es el síndrome de fatiga crónica, que a menudo parece seguir a una infección viral o bacteriana.

Las migrañas crónicas y otros síntomas que se ven a menudo en el coronavirus prolongado también afectarían, en años normales, a muchas personas de la nada. Sin embargo, los datos sugieren que los efectos del COVID-19 prolongado están inundando este trasfondo sintomático. Según el informe de The Economist, investigadores en Gran Bretaña compararon la persistencia de una docena de síntomas típicos en casi 22.000 personas que habían dado positivo por SARS-CoV-2 con las tasas de estos síntomas en un grupo similar sin registro o probabilidad de haber sido infectado. En ambos, muchas personas mejoraron con el paso del tiempo. Pero después de 12 semanas, la tasa de síntomas en el grupo de COVID-19 fue ocho veces mayor que en el grupo no infectado.

Aún se está investigando quién debe ser diagnosticado con PCS. Muchas de las personas con síntomas de COVID-19 prolongado no han dado positivo ni para el SARS-CoV-2 ni para los anticuerpos contra él, tal vez porque las pruebas no estaban disponibles cuando estaban enfermas o porque esas pruebas no eran lo suficientemente sensibles para detectar los anticuerpos relevantes antes de que estos desaparecieran (un problema con varias de las pruebas de anticuerpos de primera generación). Los estudios que comparan individuos sintomáticos con y sin una prueba viral o de anticuerpos positiva generalmente encuentran los mismos patrones de síntomas en ambos. Sin embargo, muchos médicos ignoran a las personas que no tienen pruebas de laboratorio de infecciones pasadas.

Aquellos que se presentan en clínicas de coronavirus de larga data en Estados Unidos y Europa son predominantemente de mediana edad y en su mayoría mujeres. Las minorías étnicas están infrarrepresentadas, aunque tienen mayores tasas de infección aguda. Muchos médicos sospechan que esto se debe a que las personas blancas en estas partes del mundo a menudo se encuentran en una mejor posición que otras para buscar atención y son más exigentes al respecto. Algunos ven paralelismos con el síndrome de fatiga crónica, conocido escépticamente en el pasado como “gripe yuppie” debido al perfil demográfico de quienes hablaron al respecto.

Un estudio del King’s College de Londres encontró que la edad promedio de las personas con PCS autoinformado es de 45 años, haciéndose eco del mensaje de los datos de asistencia a la clínica. Pero la ONS encontró, contrariamente a lo que esos datos parecen sugerir, que las mujeres tenían solo un poco más de probabilidades que los hombres de desarrollar la afección, aunque no está claro si los tipos de síntomas que experimentan las mujeres pueden ser más debilitantes.

“En términos generales, hay tres tipos de pacientes con COVID-19 prolongado”, dice Avindra Nath del America’s National Institutes of Health. Los primeros se caracterizan por la “intolerancia al ejercicio”, lo que significa que se sienten sin aliento y agotados incluso por pequeñas tareas que implican actividad física. Los segundos se caracterizan por quejas cognitivas en forma de confusión mental y problemas de memoria. Los terceros se caracterizan por problemas con el sistema nervioso autónomo, un conjunto de nervios que controlan cosas como los latidos del corazón, la respiración y la digestión. Los pacientes de este grupo sufren síntomas como palpitaciones y mareos.

Las deficiencias del sistema nervioso autónomo se conocen como disautonomía, un término genérico para una variedad de síndromes. Igor Koralnik del Northwestern Memorial Hospital, en Chicago, que ha estado tratando a pacientes con coronavirus prolongado con síntomas neurológicos, dice que “ha habido un marcado aumento en la disautonomía desde que comenzó la pandemia”. David Putrino, director de innovación en rehabilitación del Hospital Mount Sinai, en Nueva York, asegura que aproximadamente el 80% de las personas que se presentan en su clínica de PCS tienen síntomas que son “similares a la disautonomía”, independientemente de la causa subyacente. “Y, con mucho, estos síntomas son los más debilitantes, por lo que si los rehabilitamos, a menudo podemos lograr el mayor impacto en la vida de las personas”.

Con base en estos patrones de síntomas y varias pruebas de laboratorio de pacientes con COVID-19 prolongado, los médicos se están enfocando en tres posibles explicaciones biológicas. Una es que el PCS es una infección viral persistente. Una segunda es que es un trastorno autoinmune. La tercera es que es una consecuencia del daño tisular causado por la inflamación durante la infección aguda inicial.

Según la primera de estas hipótesis, algunos pacientes nunca eliminan completamente el virus. “No son infecciosos”, dice el doctor Nath, por lo que podría ser que alberguen alguna forma alterada del patógeno que no se está replicando y, por lo tanto, es indetectable por la prueba estándar para el SARS-CoV-2, pero que, sin embargo, está produciendo algún producto viral contra lo que cuerpos están tratando de luchar. Se sabe que este tipo de cosas ocurren con otros virus, incluidos el sarampión, el dengue y el ébola. “Los virus de ARN, de los cuales el nuevo coronavirus es un ejemplo, son particularmente propensos a este fenómeno”, advierte el experto.

Faltan pruebas de esta hipótesis, pero hay pistas pertinentes. Los investigadores están buscando SARS-CoV-2 o sus productos en todo tipo de líquidos y tejidos de personas con una infección previa. Ya existe evidencia de que el virus puede persistir en el cuerpo, aunque los datos son predominantemente de aquellos que no desarrollaron PCS. Un estudio publicado recientemente en Nature mostró que algunas personas tenían rastros de proteínas del virus en sus intestinos cuatro meses después de haberse recuperado del COVID-19 agudo. Productos virales del nuevo coronavirus también se han encontrado en la orina de las personas varios meses después de su recuperación. Putrino sostiene que se ha detectado material viral en muestras de heces de algunos pacientes en su clínica durante mucho tiempo, pero no en todos.

El segundo mecanismo hipotético para el COVID prolongado, que es una enfermedad autoinmune, sostiene que el virus, aunque desapareció, ha causado que algo salga mal con el sistema inmunológico, que ahora ataca algunos de los tejidos del propio cuerpo. Un creciente cuerpo de evidencia también respalda esta idea.

Malas reacciones

El sistema inmunológico es una máquina compleja, con muchos componentes celulares y moleculares, cualquiera de los cuales puede romperse y causar síntomas. Algunos de los que sufren de COVID prolongado tienen macrófagos que se comportan mal, las células responsables de detectar y engullir a los invasores dañinos. Otros exhiben una activación anormal de sus células B, glóbulos blancos que producen anticuerpos hechos a medida para engordar patógenos específicos. En estos casos, sus células b parecen producir una cantidad y variedad inusuales de “autoanticuerpos”, que atacan a las propias células del cuerpo en lugar de a los invasores. Otros todavía tienen niveles bajos de interferones, un grupo de moléculas involucradas en la lucha contra las infecciones virales. Y algunos tienen problemas con sus células T, que son partes del sistema inmunológico que tienen la función de destruir las células infectadas y alertar a las células B de la presencia de patógenos, de modo que se puedan producir los anticuerpos apropiados.

Varios estudios han encontrado recuentos reducidos de células T en personas que han tenido COVID-19 agudo, y también que sus células T supervivientes se han “agotado”, es decir que montan solamente una débil respuesta a las infecciones. Los estudios de laboratorio realizados por el equipo del doctor Koralnik han encontrado que los pacientes con COVID prolongada con niebla cerebral tienen respuestas de células T diferentes a las de las personas que alguna vez estuvieron infectadas pero que ahora son asintomáticas.

Todo esto sugiere que algunas personas no pueden combatir el virus por completo, o que partes de su sistema inmunológico actúan de manera que pueden ser perjudiciales para sus cuerpos. Algunos médicos piensan que las personas que ya son vulnerables a desarrollar una enfermedad autoinmune son empujadas más en esa dirección por el estrés que el COVID-19 ejerce sobre sus cuerpos. Estos trastornos se diagnostican típicamente en la mediana edad, lo cual es consistente con el pico de edad encontrado por King’s College, y son más comunes en mujeres, como es, aunque en menor medida, el COVID prolongado.

La tercera hipótesis sobre la causa del covid prolongado, la inflamación, sostiene que la lucha del cuerpo contra la enfermedad aguda causa daños colaterales irreparables. Esto sucede a menudo durante una infección viral, pero podría ser particularmente probable con el COVID-19. La inflamación fuera de control, causada por citocinas (moléculas que acumulan inflamación) es un sello distintivo de la enfermedad.

Una suposición es que la inflamación que ocurre cuando las personas están enfermas daña de alguna manera partes de su sistema nervioso autónomo. Otra sugerencia, hecha por el doctor Koralnik, es que en algunos pacientes el SARS-CoV-2 puede dañar las células que recubren los vasos sanguíneos, ya sea al infectarlos directamente o mediante la inflamación. Esto cambiaría la forma en que la sangre fluye al cerebro y, por lo tanto, podría explicar la niebla cerebral.

Por qué y para qué

Se están realizando estudios destinados a investigar cada una de estas posibilidades. Pero las tres teorías no son mutuamente excluyentes. De hecho, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que el PCS es probablemente un término que abarca varias condiciones con diferentes causas.

Determinarlos ayudará tanto al desarrollo de los tratamientos como a su prescripción. Si una infección viral persistente resulta ser una causa, se iniciará la búsqueda de medicamentos antivirales adecuados. El tratamiento consistiría en un ciclo definido de medicación que elimine el virus por completo (como ahora es posible para la hepatitis c, por ejemplo) o en medicamentos que las personas toman habitualmente para mantener a raya el virus, el enfoque adoptado con el HIV/SIDA.

Ya existen tratamientos para los trastornos inmunológicos, y algunos pueden funcionar para el Long COVID. “Tan pronto como definamos la anomalía inmunológica en estos pacientes, quedará muy claro cómo tratarlos”, subraya Nath. “Es muy posible que necesitemos múltiples tratamientos para diferentes tipos de respuesta inmune, y también deberíamos poder resolver eso”.

Algunas de las personas con CVOVID prolongado se han sentido mucho mejor después de la vacunación. Pero el alivio tiende a ser temporal. Los médicos han visto esto antes. Las personas con síndrome de fatiga crónica, por ejemplo, a veces se sienten mejor temporalmente después de una vacuna contra la gripe u otra vacuna. Nadie sabe por qué. Una posibilidad es que el sistema inmunológico acelerado alivie sus síntomas por un tiempo. También puede estar involucrado un efecto placebo. Akiko Iwasaki, inmunóloga de la Universidad de Yale, ha propuesto ensayos clínicos de vacunas COVID-19 para COVID prolongado. Ella argumenta que ver cuál funciona, aunque sea por poco tiempo, puede desenmascarar la anormalidad inmunológica específica involucrada y mostrar qué tipos de medicamentos también podrían funcionar.

Para Ricardo Teijeiro, médico infectólogo, miembro de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), “son muchos los compromisos o impactos médicos que este virus realiza en el organismo. Todas las enfermedades se comportan en forma distinta dependiendo del organismo que comprometa. Allí va a prevalecer la respuesta del sistema inmune de la persona, si tiene comorbilidades y otras afecciones. En muchos se despierta una respuesta inflamatoria excesiva que los conduce directamente a una terapia intensiva”.

Por el momento, el único tratamiento es la rehabilitación. Para diseñar protocolos para el PCS, Putrino y sus colegas han estado trabajando con expertos en trastornos con síntomas similares, incluida la disautonomía, el síndrome de fatiga crónica y la enfermedad de Lyme. “Hemos tratado de estar extremadamente centrados en los síntomas”, destaca. “Tratamos de profundizar en la vida de una persona y comprender qué está causando los mayores desencadenantes [de los síntomas] que más interfieren con su vida diaria”.

“El seguimiento poscoronavirus consiste en una evaluación clínica integral para detectar y tratar alteraciones o manifestaciones clínicas que perduran más allá del período agudo de la enfermedad. Consiste en un abordaje multidisciplinario del paciente, sumando los conocimientos de médicos clínicos, neurólogos, cardiólogos y neumonólogos, entre otros especialistas, con experiencia y actualizados científicamente acerca el seguimiento de cuadros pos-COVID. Las evaluaciones médicas se complementan con los estudios diagnósticos necesarios”, concluyó el Director Médico de INEBA.

Incluso con la atención médica adecuada, muchos de los que tienen COVID prolongado continuarán luchando en su vida diaria. Una encuesta en Gran Bretaña, aunque de un grupo de personas auto-seleccionadas que respondieron, encontró que la enfermedad afectó la capacidad para trabajar del 80% de los que la padecían, y alrededor del 40% dijo que afectó su capacidad para cuidar de los demás.

“Cada individuo es diferente, pero a medida que avanza la enfermedad en su contagiosidad, vemos cada vez más personas con padecimientos de COVID-19 prolongado. Para ello, es necesario realizar un seguimiento total del paciente, ya sea en forma semanal, mensual o trimestral para ver cómo evoluciona en los síntomas que perduran y cómo ayudarlo a sobreponerse de su malestar, de acuerdo a un plan integral médico que se le elabora especialmente”, añadió Teijeiro.

Todo esto sugiere que, incluso cuando se haya abordado la pandemia de COVID-19 agudo, seguirá existiendo un gran problema. Los síndromes posvirales de esta escala no solo afectan a quienes los padecen directamente. También tienen graves consecuencias para todos los demás.

Infografía: Marcelo Regalado

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