Qué hay que saber sobre la coagulación inusual y las vacunas contra el COVID-19

La muy rara ocurrencia de un misterioso trastorno de la coagulación de la sangre entre algunos receptores de la vacuna COVID-19 de Oxford-AstraZeneca tiene desde hace semanas a los investigadores luchando para descubrir si la inoculación podría desencadenar una reacción tan inusual. De acuerdo a nuevas revelaciones científicas, parece haberse establecido una relación causal entre la vacuna de AstraZeneca y la existencia de fenómenos trombóticos muy poco frecuentes pero graves.

Recientemente, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) anunció que existe un posible vínculo entre los coágulos y la vacuna. Aun así, el trastorno de la coagulación, descrito en una serie de informes en The New England Journal of Medicine (NEJM), es tan poco común que los beneficios de la vacuna superan sus riesgos, dijo a la prensa el director Ejecutivo de la EMA, Emer Cooke. “Estos son efectos secundarios muy raros -dijo-. El riesgo de mortalidad por COVID-19 es mucho mayor que el riesgo de mortalidad por estos efectos secundarios”.

Es que, según se indicó, la tasa de eventos es muy baja: sería de 4 por millón de vacunados, con una letalidad de 1 en un millón.

El hallazgo deja a los investigadores luchando con un misterio médico: ¿Por qué una vacuna desencadenaría una condición tan inusual? “Por supuesto, hay hipótesis: tal vez sea algo con el vector, tal vez sea un aditivo en la vacuna, tal vez sea algo en el proceso de producción no lo sabemos aún. Aunque sí se sabe que no se había registrado en las pruebas previas”, compartió Sabine Eichinger, hematóloga de la Universidad Médica de Viena.

Según los últimos informes, la fisiopatología es debido a la generación de anticuerpos antifactor plaquetario 4 (FP4), lo cual genera gran activación de plaquetas, formación de trombos, consumo plaquetario con plaquetopenia, y finalmente pueden producirse también hemorragias. Por lo tanto, puede haber cuadros trombóticos y hemorrágicos en un mismo paciente.

Eichinger fue una de las primeras especialistas en notar el trastorno de la coagulación, una extraña combinación de coágulos sanguíneos, que pueden ser peligrosos y potencialmente fatales si bloquean el flujo sanguíneo al cerebro o los pulmones, y una deficiencia contraria a la intuición de fragmentos celulares llamados plaquetas que promover la coagulación. Los coágulos también aparecieron en partes inusuales del cuerpo, como el cerebro y el abdomen, en lugar de en las piernas, donde se forman la mayoría de los coágulos de sangre en las venas profundas.

Esto hizo sonar las alarmas de Eichinger, quien previamente había encontrado un fenómeno similar en algunas personas que habían sido tratadas con el fármaco anticoagulante heparina. Este compuesto se usa normalmente para prevenir la coagulación, pero en casos muy raros puede desencadenar un síndrome llamado trombocitopenia inducida por heparina (HIT, por sus siglas en inglés), que causa coágulos de sangre junto con niveles bajos de plaquetas, también un fenómeno inmunológico.

Para fines de marzo, la EMA había reunido 86 informes de personas que habían experimentado coágulos de sangre en el cerebro o el abdomen dos semanas después de recibir una dosis de la vacuna Oxford-AstraZeneca, desarrollada en Gran Bretaña por AstraZeneca en Cambridge y la Universidad de Oxford. Se ha confirmado que algunos de estos casos llevan el sello distintivo de HIT, a pesar de que estas personas no habían recibido heparina.

Bajo análisis

“Los médicos deben saber que en algunos pacientes, la trombosis arterial o venosa puede desarrollarse en sitios inusuales como el cerebro o el abdomen, lo que se vuelve clínicamente evidente cerca de 5 a 20 días después de la vacunación. Si dicha reacción se acompaña de trombocitopenia, puede representar un efecto adverso de la vacunación anterior con COVID-19. Hasta la fecha, esta reacción solo se ha notificado con la vacuna ChAdOx1 nCov-19, que se ha utilizado en aproximadamente el 25% de los receptores de la vacuna en Alemania y en el 30% de los de Austria”, compartieron los investigadores del paper Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination, publicado hace unos días.

La EMA solicitó a AstraZeneca que lleve a cabo una serie de investigaciones, incluidos estudios de laboratorio, para determinar el efecto de la vacuna en la coagulación de la sangre y evaluaciones de datos de ensayos clínicos, para tratar de obtener más información sobre los factores de riesgo. Aunque hay informes de que el síndrome se observa con más frecuencia en mujeres que en hombres, particularmente en los menores de 60 años, la EMA no pudo concluir que las mujeres tienen un mayor riesgo. Muchos países dieron prioridad a los trabajadores de la salud para recibir las vacunas, y las mujeres constituyen un segmento más grande de esta fuerza laboral.

Según los papers publicados en NEJM, esta afección es más frecuente en pacientes jóvenes, menores de 50 años, aunque se ha visto en gente mayor también.

La EMA también apoya los estudios de dos consorcios académicos centrados en los Países Bajos, uno dirigido por el Centro Médico de la Universidad Erasmus en Rotterdam y el otro por investigadores de la Universidad de Utrecht y el Centro Médico Universitario de Utrecht. Uno de los consorcios, copresidido por el virólogo Eric CM van Gorp en Erasmus, está formado por 22 hospitales que han estado trabajando juntos para estudiar los efectos del coronavirus en la coagulación sanguínea. El equipo buscará casos potenciales de HIT entre los casos de coágulos de sangre después de la vacunación de todo tipo de inyecciones. También llevará a cabo estudios de laboratorio para buscar señales de que el riesgo, ya pequeño, podría reducirse aún más al achicar la cantidad de vacuna administrada en cada dosis.

“La EMA espera obtener algunos resultados de los proyectos dentro de los próximos dos meses”, dijo Peter Arlett, jefe del grupo de trabajo de métodos y análisis de datos de la agencia. El equipo también intentará aclarar si este problema se limita a determinadas poblaciones. “Lo que encontremos en Europa Occidental no será automáticamente cierto en América del Sur o en otras poblaciones -dice Van Gorp-. Este es un problema mundial; todo el mundo está preocupado“.

Y, críticamente, Van Gorp y sus colegas intentarán evaluar más a fondo si la asociación “probable” entre la vacuna y el síndrome es real. Es notoriamente difícil confirmar si un supuesto efecto raro de una vacuna está realmente relacionado con ella, particularmente cuando se trata de una vacuna que se ha utilizado en decenas de millones de personas. “Alguien que recibe la vacuna podría sufrir un derrame cerebral o un ataque cardíaco una semana después porque ya iba a sufrirlos -declaró el cardiólogo Behnood Bikdeli del Hospital Brigham and Women’s de Boston, Massachusetts-. Es bueno estar atento a estas cosas a medida que avanzamos y recopilamos los datos, pero el número absoluto de eventos y la tasa de eventos son muy bajos”.

Una mayor conciencia sobre el posible vínculo entre la vacunación y el síndrome podría conducir a un aumento de las tasas de notificación entre los que están vacunados en comparación con los que no lo están, lo que podría inflar falsamente la tasa percibida a la que se produce el síndrome. Y tales preocupaciones podrían extenderse a otras vacunas contra el coronavirus.

Otros investigadores están ansiosos por distinguir qué desencadena el síndrome. Se cree que la HIT es el resultado de una reacción inmune a los complejos formados cuando las moléculas de heparina cargadas negativamente se unen a una proteína cargada positivamente llamada factor plaquetario 4, que es importante para la coagulación. El resultado es la activación de las plaquetas, lo que desencadena una reacción en cadena. “Una vez que se activan las plaquetas, es como poner una cerilla a la yesca -dice John Kelton, hematólogo de la Universidad McMaster en Hamilton, Canadá, que ha estado estudiando HIT durante 40 años-. Reclutan cada vez más plaquetas, y cuando se activan, explotan y producen material coagulante. HIT es como un incendio forestal; simplemente se perpetúa a sí mismo“.

Aunque es extremadamente raro, se han informado casos de HIT “espontánea” en ausencia de tratamiento con heparina, con presuntos desencadenantes que incluyen infección, cirugía de reemplazo de rodilla y tratamiento con medicamentos que, como la heparina, tienen carga negativa. Kelton recuerda un caso en el que trabajó hace años de una mujer de unos 40 años que sufría accidentes cerebrovasculares catastróficos que no había sido tratada con heparina. “Analizamos su sangre y encontramos reacciones exactamente iguales a las reportadas para las reacciones de AstraZeneca”, dice.

El laboratorio de Kelton ahora está para determinar qué podría estar causando síntomas similares a los de HIT en los receptores de la vacuna, y confía en que otros laboratorios harán lo mismo. Es un fenómeno complicado de estudiar: “su rareza dificulta la obtención de muestras de pacientes y no hay buenos modelos animales”, concluye.

“La vacunación contra el SARS-CoV-2 sigue siendo fundamental para el control de la pandemia de COVID-19. Un síndrome patógeno dependiente de PF4, no relacionado con el uso de terapia con heparina, puede ocurrir después de la administración de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19. La identificación rápida de este síndrome poco común es importante debido a las implicaciones terapéuticas”, concluyeron los investigadores del estudio Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination, publicado NEJM.

De acuerdo a los informes de NEJM, se debe sospechar en pacientes con cefalea aguda y grave, o dolor de causa no aclarada, en los días o semanas posteriores a la vacunación. Los especialistas recomiendan medir plaquetas y dímero D, dado que suele haber plaquetas bajas y dímero D alto. El tratamiento es a base de inmunoglobulina IV y anticoagulación. El cuadro tiene rápida progresión, por lo que identificar y tratar inmediatamente los casos resulta fundamental.

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