COVID-19: las embarazadas tienen un mayor riesgo de hospitalización, pero el peligro es leve para los fetos

Yalda Afshar estaba embarazada de aproximadamente dos meses cuando comenzaron a surgir informes de COVID-19 en los Estados Unidos en febrero del año pasado. Como obstetra que maneja embarazos de alto riesgo en la Universidad de California, Los Ángeles, Afshar sabía que los virus respiratorios son especialmente peligrosos para las mujeres embarazadas. Había muy pocos datos sobre los efectos del virus SARS-CoV-2 y, a medida que aumentaban los casos, sentía que volaba a ciegas, tanto al asesorar a sus pacientes como al afrontar sus propias preocupaciones sobre contraer el virus y transmitirlo a su bebé y su familia. Pero su situación también la acercó a las mujeres a las que trataba. “Tenía un sentido de solidaridad que no había sentido antes”, sostiene. “Fue una inspiración trabajar más duro y tratar de obtener respuestas más rápido”.

Afshar lanzó uno de los primeros registros en los Estados Unidos para rastrear a las mujeres que dieron positivo al virus durante su embarazo, trabajando con colegas de todo el país para reclutar y seguir a las participantes. Más de una docena de proyectos similares fueron lanzados a lo largo de 2020.

Ahora, más de un año después de la pandemia, las investigaciones de grupos de todo el mundo han demostrado que las mujeres embarazadas con COVID-19 tienen un mayor riesgo de hospitalización y enfermedad grave que las mujeres de la misma edad que no están embarazadas. Las tasas de enfermedad grave y muerte también son más altas en las mujeres embarazadas de ciertos grupos raciales y étnicos minoritarios que en las que pertenecen a grupos no minoritarios, lo que refleja la situación en la población en general.

La buena noticia es que la mayoría de los bebés no sufren una infección respiratoria grave y no suelen enfermarse. Las muestras de la placenta, el cordón umbilical y la sangre de las madres y los bebés indican que el virus rara vez se transmite de la madre al feto. Sin embargo, algunos datos preliminares sugieren que la infección con el virus puede dañar la placenta y posiblemente causar lesiones al bebé.

Sin embargo, advierte una investigación publicada en la revista científica Nature, todavía quedan muchas preguntas. Los investigadores quieren saber qué tan extendida está la infección por COVID-19 entre las mujeres embarazadas en general, porque la mayoría de los datos se recopilan de mujeres que terminan en el hospital por cualquier motivo durante el embarazo. También están estudiando si las mujeres son más vulnerables a contraer una infección viral, o a sus repercusiones, en cualquier fase particular del embarazo o durante la recuperación posparto.

En particular, hay un vacío de datos en torno a la seguridad de la vacunación. Siguiendo las normas establecidas, ninguno de los principales fabricantes de vacunas inscribió a mujeres embarazadas en sus primeros ensayos, aunque algunos ensayos actuales y planificados ahora las incluyen. A medida que los sistemas de salud de todo el mundo comenzaron a producir inyecciones, los reguladores han ofrecido recomendaciones vagas o contradictorias sobre si se debe ofrecer la vacuna a las mujeres embarazadas.

En enero, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó que las vacunas de ARN mensajero fabricadas por Moderna y Pfizer/BioNTech se ofrecieran solo a las mujeres embarazadas con mayor riesgo, las que trabajan en puestos de primera línea o con problemas de salud existentes, y solo después de consultar con su médico. Más tarde agregó información aclaratoria que decía que las vacunas no presentaban riesgos específicos conocidos durante el embarazo. Un portavoz de la OMS dijo a Nature que, debido a la falta de datos, la agencia “no pudo brindar una recomendación amplia para la vacunación de mujeres embarazadas”.

De manera abrumadora, los médicos contactados por Nature dicen que recomendarían que se ofreciera la vacuna a las mujeres embarazadas después de una consulta médica. “Dado lo que sabemos sobre el aumento del riesgo de hospitalización, mortalidad, parto prematuro, para mí, es una obviedad”, advierte Kristina Adams Waldorf, obstetra e investigadora de la Universidad de Washington en Seattle.

Riesgos prenatales

No es de extrañar que los virus respiratorios representen una amenaza para las mujeres embarazadas, cuyos pulmones ya están trabajando más de lo habitual. A medida que el útero crece, empuja contra el diafragma, reduciendo la capacidad pulmonar y poniendo a prueba el suministro de oxígeno dividido entre la madre y el feto. Además de eso, el embarazo debilita el sistema inmunológico para no dañar al bebé. Eso hace que las mujeres sean más susceptibles a las complicaciones de la infección. Tomemos la influenza: las mujeres embarazadas que la contraen tienen un mayor riesgo de hospitalización en comparación con las mujeres que no están embarazadas. Las mujeres embarazadas que contrajeron la gripe H1N1 durante la pandemia de 2009-10 tenían un mayor riesgo de parto prematuro y muerte fetal.

Por lo tanto, los obstetras de todo el mundo observaron con creciente alarma a principios del año pasado cómo las infecciones por SARS-CoV-2 aumentaron a nivel mundial, preocupados por cómo afectaría sus cargas duales: madre y feto.

Los primeros datos de China indicaron que a las mujeres embarazadas no les fue mucho peor que a las mujeres no embarazadas de la misma edad. Pero los médicos se mostraron escépticos. “Eso realmente no resonó tan bien con la mayoría de los médicos de medicina materno-fetal”, expresa Andrea Edlow, obstetra del Centro Vincent de Biología Reproductiva del Hospital General de Massachusetts en Boston. Además, explica que todos vieron los signos en sus pacientes: “Las mujeres embarazadas se estaban enfermando más que otras mujeres”.

Una andanada de informes de todo el mundo comenzó a completar la imagen. Un análisis de 77 estudios de cohortes publicados en septiembre pasado dejó en claro que las mujeres embarazadas son un grupo de alto riesgo. La revisión incluyó datos de más de 11.400 mujeres con COVID-19 confirmado o sospechado y que fueron hospitalizadas durante su embarazo por cualquier motivo. Las probabilidades de que las mujeres embarazadas con diagnóstico de COVID-19 ingresen en la unidad de cuidados intensivos (UCI) fueron un 62% más altas que las de las mujeres no embarazadas en edad reproductiva, y las probabilidades de necesitar ventilación invasiva fueron un 88% más altas. Un estudio de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EEUU se hizo eco de estos hallazgos. El estudio incluyó a más de 400.000 mujeres con una prueba positiva y síntomas de COVID-19, de las cuales 23.434 estaban embarazadas, y encontró aumentos similares en las probabilidades de admisión en la UCI y ventilación invasiva en mujeres embarazadas.

“Los trabajadores de la salud deben ser conscientes de que las mujeres embarazadas tienen menos probabilidades que las mujeres no embarazadas de mostrar síntomas de COVID-19″, destaca Shakila Thangaratinam, investigadora de salud materna y perinatal de la Universidad de Birmingham, Reino Unido, quien dirigió el análisis de los 77 estudios. Pero reconoció que la muestra estaba restringida al incluir solo a mujeres que fueron hospitalizadas por algún motivo, y que esto podría ocultar la magnitud del problema. “Creo que tenemos que empezar a obtener información de forma sistemática sobre lo que está sucediendo en la comunidad”, subraya.

Las mujeres embarazadas con COVID-19 tenían tasas más altas de parto prematuro que las que no tenían la enfermedad, según datos de dos registros que rastrearon a más de 4.000 mujeres con COVID-19 confirmado o sospechado en los Estados Unidos y el Reino Unido. El 12% de los participantes en el registro del Reino Unido dieron a luz antes de las 37 semanas, en comparación con la tasa para 2020 del 7,5% en Inglaterra y Gales; en los Estados Unidos, el 15,7% de las mujeres con COVID-19 experimentaron un parto prematuro (la tasa nacional esperada es del 10%). Según el análisis de Thangaratinam, las mujeres embarazadas con COVID-19 tenían tres veces más probabilidades de tener un parto prematuro en comparación con las que no tenían la enfermedad.

Las personas embarazadas de grupos étnicos o raciales minoritarios parecen experimentar las mismas disparidades que los investigadores encuentran en los resultados de COVID-19 en la población en general. “Estamos viendo exactamente el mismo camino”, reconoce Monica McLemore, quien estudia justicia reproductiva en la Universidad de California en San Francisco. Para obtener más información, Afshar está colaborando con McLemore y otros que incorporan la participación de la comunidad en sus estudios; su registro de más de 1300 personas es un 10% de raza negra y un 36% de hispanos o latinos porque el grupo recluta activamente a un grupo diverso de pacientes. La cohorte también incluye personas transgénero.

“Múltiples estudios están convergiendo sobre otros factores de riesgo que empeoran el COVID-19 durante el embarazo, como la obesidad, la hipertensión arterial y la diabetes gestacional. Pero se necesitan más datos para cuantificar el papel que juega cada factor”, dice Thangaratinam.

De mamá a bebé

Si una madre contrae COVID-19, ¿se verá afectado su bebé? El parto prematuro puede provocar problemas de salud en la vejez. Pero la mayoría de los partos prematuros en mujeres con COVID-19 ocurren en los últimos tres meses de embarazo, cuando el feto tiene las mejores probabilidades de un desarrollo saludable.

De manera tranquilizadora, el COVID-19 hasta ahora no se ha relacionado con un aumento claro en las tasas de muerte fetal o crecimiento fetal estancado. “Podemos ser relativamente tranquilizadores, porque si nos preocupa la muerte fetal o la restricción del crecimiento, eso no es más probable”, expresa Christoph Lees, obstetra del Imperial College de Londres, que formó parte del equipo que comparó los datos del registro de 4000 mujeres en los Estados Unidos y el Reino Unido.

Una gran incógnita al principio de la pandemia era si el SARS-CoV-2 podía transmitirse de madre a hijo. Edlow, ansiosa por averiguarlo, hizo que su equipo pasara de los estudios de obesidad materna en ratones a la creación de un registro de pacientes embarazadas y un depósito de muestras biológicas. A medida que cerraron los laboratorios no esenciales a su alrededor, otros investigadores médicos donaron equipos y reactivos, y el equipo de Edlow comenzó a recolectar y estudiar plasma materno, plasma del cordón umbilical y placenta.

Los estudios publicados desde su grupo el pasado diciembre se unieron a un coro de datos que mostraban que esta “transmisión vertical” era poco común. En 62 mujeres embarazadas que dieron positivo al SARS-CoV-2 mediante un frotis de la nariz o la garganta, el equipo de Edlow no encontró evidencia de virus en la sangre o en la sangre del cordón, y ninguno de los 48 bebés que fueron extraídos dio positivo al virus. al nacer. “Es un activo afortunado del SARS-CoV-2 que no consigamos que los recién nacidos se enfermen y mueran de verdad”, indica Edlow.

El equipo de Afshar también descubrió que a los bebés nacidos de madres infectadas generalmente les fue bien. En un estudio que comparó 179 bebés nacidos de mujeres que dieron positivo al SARS-CoV-2 con 84 nacidos de madres que dieron negativo, la mayoría de los bebés estaban sanos al nacer y durante 6 a 8 semanas después.

La cuestión de si la inmunidad de una madre se transfiere a su bebé es un poco más complicada. El equipo de Edlow y otros han encontrado anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en la sangre del cordón umbilical de mujeres que habían sido infectadas, pero aún no está claro cuánta protección confieren esos niveles al feto.

Las infecciones virales graves en las madres se han relacionado con una mayor probabilidad de depresión y trastorno del espectro autista en sus hijos, y los investigadores se preguntaron si el SARS-CoV-2 también podría tener este efecto. Aún no hay evidencia de que la infección por SARS-CoV-2 en las madres pueda afectar a sus bebés de esta manera, y tales vínculos podrían tardar años en establecerse, pero algunos investigadores están observando a sus cohortes para detectar retrasos en el desarrollo neurológico; el equipo de Afshar seguirá a los bebés en su primer año después del nacimiento.

“En casos raros, la placenta puede ser un factor clave en la enfermedad”, dice David Baud, un obstetra de la Universidad de Lausana en Suiza que está estudiando a un grupo de 1.700 mujeres embarazadas de todo el mundo, utilizando la arquitectura de un registro que tenía su equipo desarrollado para estudiar el virus Zika en 2009.

Los datos no publicados de Baud sugieren que en una pequeña cantidad de casos de COVID-19 en mujeres embarazadas, una respuesta inflamatoria, la defensa del cuerpo contra el virus, daña el tejido placentario de la misma manera que el tejido pulmonar puede ser devastado. En tres casos, observó, los bebés cuyas madres mostraron estos cambios placentarios nacieron con daño cerebral.

Datos de vacunas anulados

Todo esto convence a la mayoría de los médicos de que se debe priorizar a las mujeres embarazadas para las vacunas COVID-19. Pero debido a que los primeros ensayos de vacunas excluyeron a las mujeres embarazadas, hay preguntas sin respuesta sobre la seguridad de las vacunas en este grupo. “Creo que fue un gran error no incluirlos, porque ahora básicamente todo el mundo es un conejillo de indias”, explica Adams Waldorf.

Los reguladores han tomado caminos diferentes, dejando que muchas mujeres embarazadas tomen la decisión por sí mismas. Tanto los CDC como el Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización del Reino Unido recomiendan que las mujeres embarazadas con alto riesgo de contraer la enfermedad, aquellas con una afección subyacente o trabajadores de primera línea, deben decidir con un médico si recibir una inyección. El gobierno suizo inicialmente no dio prioridad a las mujeres embarazadas cuando comenzaron los lanzamientos de vacunas, citando la falta de datos. Baud no está de acuerdo con esa decisión, argumentando que el riesgo que representa la enfermedad para las personas embarazadas es mayor y que la biología de una vacuna de ARNm no les plantea una amenaza específica. “Es muy, muy, muy poco probable que esta vacuna provoque algún problema en la paciente embarazada o en el feto”. La Oficina Federal de Salud Pública de Suiza sugiere ahora que las mujeres embarazadas con ciertas enfermedades crónicas consideren la posibilidad de vacunarse.

En los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos y los CDC están monitoreando los efectos de la vacunación en mujeres embarazadas. Un equipo de la Universidad de Washington estableció una encuesta para mujeres que están embarazadas, amamantando o planeando un embarazo y que habían recibido la vacuna, y había recopilado 12.000 respuestas a fines de enero. El asesor médico en jefe de Estados Unidos, Anthony Fauci, dijo en febrero que 20.000 mujeres habían recibido las vacunas Pfizer/BioNTech o Moderna, y las agencias no habían encontrado “señales de alerta”. Y casi un año después de que comenzaran los ensayos de Fase I de las vacunas COVID-19 en personas, Pfizer ha comenzado un ensayo en mujeres embarazadas.

Los investigadores y los grupos de defensa quieren utilizar el ejemplo de COVID-19 para cambiar los estándares de los ensayos clínicos futuros e incluir a las mujeres embarazadas desde el principio. Los líderes del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver en Bethesda, Maryland, parte de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU, argumentaron en febrero que “las personas embarazadas y lactantes no deben estar protegidas de participar en la investigación, sino más bien deben protegerse mediante la investigación“.

La preocupación de que este grupo sea olvidado es lo que motivó a Afshar a poner en marcha su colaboración en primer lugar. “Las personas embarazadas están gravemente marginadas de los estudios. Y si no estamos investigando para responder estas preguntas, nadie más lo hará”, concluye.

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