La pregunta al ver mellizos, gemelos o trillizos surge casi espontáneamente: "¿Fue por tratamiento de fertilización?" Es que hubo una época en que someterse a una fecundación in vitro era sinónimo de embarazo múltiple.
Pero por los riesgos tanto maternos como fetales que implican estos embarazos, de un tiempo a esta parte la medicina comenzó a replantearse la cantidad de embriones a transferir en este tipo de prácticas.
"Los embarazos múltiples producidos como resultado de los tratamientos de reproducción asistida se pueden dar debido a la medicación que se utiliza para estimular la ovulación o a la transferencia de más de un embrión en los casos de fecundación in vitro (FIV)", explicó el doctor Fernando Neuspiller, director de la clínica IVI Buenos Aires, quien destacó que "en los últimos años la preocupación por el Single Embryo Transfer (SET) o Transferencia de un Único Embrión, hizo descender el número de embarazos múltiples, intentando acercar el modelo reproductivo asistido al de la reproducción natural".
Tras asegurar que en la actualidad se hace hincapié en "lograr un bebé sano por embarazo y no más", el especialista desmitificó que los esfuerzos para evitar la gestación gemelar puedan incidir en la tasa de embarazos: "La técnica de vitrificación tanto de gametos como de embriones nos permite mantener una tasa igualmente exitosa".
En la misma línea se manifestó en diálogo con Infobae la doctora Natalia Fernández Peri, médica ginecóloga especialista en medicina reproductiva. Sobre qué llevó a concluir que es preferible transferir un solo embrión, la coordinadora del departamento de Genética de IVI Buenos Aires dijo que "en los tratamientos de reproducción asistida la probabilidad de tener un embarazo doble es mayor (1 cada 4) con respecto a la concepción natural (1 cada 80) y al optar por la transferencia de un único embrión se busca minimizar este número y por ende el riesgo que conlleva el embarazo gemelar para la madre y para los fetos".
"Lo que hacemos transfiriendo de a un embrión por vez es bajar significativamente el riesgo de embarazos múltiples y así disminuir el riesgo de patología obstétrica y neonatal"
Entonces, ¿por qué antes se transferían más embriones? Fernández Peri remarcó que "antes las características de los laboratorios de reproducción y los insumos que se utilizaban no eran como ahora: la calidad de los mismos, el control de la temperatura, gases, luz, filtros, medios de cultivo, catéteres. Por eso, para alcanzar una tasa de gestación aceptable se debían transferir más embriones, así los casos de los quintillizos por todos conocidos; hoy eso es iatrogenia (también llamado acto médico dañino)".
Sin embargo, la especialista aclaró que "en las mujeres de más de 38 años se transfieren por rutina dos embriones, pero de cada cuatro pacientes que se embarazan sólo una lo hace de mellizos. Por lo cual en ellas, dependiendo de la calidad de ciclo, número de embriones y calidad de los mismos, también se trata de transferir solo uno".
Consultada sobre si transferir un solo embrión no disminuye las chances de embarazo, Fernández Peri explicó que "esto hay que pensarlo de manera acumulativa, o sea, si la mujer tiene por ejemplo tres embriones y su posibilidad de llevar un hijo a casa luego de transferirlos todos es del 67%, esa posibilidad es igual, transfiriendo de a uno o de a dos o los tres juntos". "Lo que hacemos transfiriendo de a uno a la vez es bajar significativamente el riesgo de embarazos múltiples y así bajar el riesgo de patología obstétrica y neonatal", enfatizó.
Y amplió: "Si bien transferimos un solo embrión, el resto de los embriones fecundados normalmente se llevan al estadio de blastocisto (cinco días) y los que llegan en condiciones adecuadas se vitrifican. La vitrificación es un proceso de solidificación en el que los embriones son tratados con sustancias crioprotectoras y sumergidos en nitrógeno líquido a una temperatura de 196 °C bajo cero. La principal ventaja respecto de la congelación tradicional es que no se forman cristales de hielo que dañen al embrión".
Cuál sí y cuál no: cómo se elige qué embrión implantar
Existen varias maneras de elegir el embrión a transferir; básicamente tiene que ver con:
a) La morfología del embrión:
Se establece una relación de las características del embrión con su potencial de implantación. "En IVI Buenos Aires utilizamos los estándares de calidad establecidos por la Asociación para el estudio de la Biología de la Reproducción (Asebir), la cual definió una propuesta de criterios morfológicos de variación de calidad y su clasificación en escalas para cada uno de los diversos estadios embrionarios", puntualizó Fernández Peri, quien detalló: "Los embriones se observan en un microscopio de 400 aumentos con objetivo de contrastes, Es necesario observarlos cada 24 horas desde su fecundación al tercer día de desarrollo para distinguir los distintos tipos de evolución".
Se observan varias características, número de células (refiere a la velocidad de división; se esperan ver 4 células en el segundo día y entre 7 y 8 en el tercer día para embriones de calidad óptima), simetría de células, aspecto del citoplasma, cantidad de núcleos y fragmentación, entre las más importantes.
b) El desarrollo embrionario hasta el estadio de blastocisto:
Blastocisto es un estadio de desarrollo embrionario más avanzado, estamos hablando de 5 a 6 días post fecundación. Es el estadio en el cual el embrión logra su implantación.
"En este estadio ya no contamos células, los blastocistos contienen aproximadamente unas 120/150 células las cuales forman estructuras como la masa celular interna que dará origen al feto, y el trofoectodermo (periférico) que es el encargado de iniciar un 'diálogo' químico con el endometrio para producir la implantación", describió la especialista.
En el cultivo in vitro, si las condiciones son óptimas, entre el 40% y el 60% de los embriones logran pasar de su tercer día de desarrollo al estadio de blastocisto.
Se sabe que sólo aquellos embriones de excelente calidad logran pasar esta barrera; el cultivo prolongado es otra forma de seleccionar embriones con buen potencial de implantación.
"Es importante aclarar que en este estadio también observamos la morfología de estas estructuras, y en función de su característica se asigna un score de calidad", destacó.
c) Si es genéticamente normal o no:
Fernández Peri diferenció que "en los puntos anteriores se asignó el score de calidad en función de su morfología, es decir, lo que se ve observando con un microscopio". Dicho de otra forma, no podía verse dentro de cada célula, a nivel molecular, cómo es la calidad del embrión. Tampoco podía verse si genéticamente son normales o no.
"Para definir si son normales genéticamente debemos realizar un diagnóstico pre implantacional (PGD O PGS). Para esto debemos realizar una biopsia del embrión y realizar estudios de biología molecular (ADN) para evaluar su normalidad", especificó.
Este estudio no se realiza de rutina a todas las pacientes, sino que está indicado en determinadas circunstancias.
Es importante aclarar que la biopsia se puede realizar tanto en el día 3 como en estadio de blastocisto. Y la/las células que analizamos son representativas del embrión.
d) Otra estrategia de selección ligada a la morfología embrionaria que existe en la actualidad se denomina morfocinética. "Existe una tecnología llamada Timelapse, que nos permite evaluar el desarrollo embrionario en tiempo real. Los embriones se colocan en un incubador, que tiene incorporada una cámara de fotos que emula a un microscopio de 400 aumentos y toma imágenes cada 5 minutos. Luego transforma la suma de imágenes en una película multimedia que puede verse en el monitor de una computadora. De esta forma ahora podemos ver en tiempo real el desarrollo del embrión", contó la especialista.
Y destacó que "esto permite no sólo clasificar por la morfología tradicional sino que también puede determinarse con suma precisión, por ejemplo, los tiempos de aparición de los núcleos post fecundación y el tiempo exacto de cada división celular, entre otras características. Hasta la aparición de esta tecnología, sólo se veía el embrión cada 24 horas; hoy al poder verlo en tiempo real, se observa el comportamiento del embrión de forma más detallada y precisa".
Con esta herramienta se logran desarrollar algoritmos que asocian morfología, tiempos de división celular y tasas de implantación. "En IVI fuimos los primeros en desarrollar algoritmos de selección embrionaria basados en morfocinética. Y demostramos en varias publicaciones científicas que utilizando esta tecnología para seleccionar embriones mejoramos las tasas de gestación en un 10%", subrayó.
Embarazos múltiples: los riesgos a evitar
Un embarazo múltiple conlleva unos riesgos más altos que los de un embarazo de un solo bebé. Dentro de los riesgos con los que se puede encontrar la madre, se pueden destacar la hipertensión y la amenaza de parto prematuro, que ocurre en el 50% de los embarazos gemelares y en el 90% de los trillizos, y puede requerir reposo o, incluso, hospitalización.
También se pueden producir otras incidencias, tales como una mayor frecuencia de hemorragias maternas, polihidramnios (exceso de líquido amniótico) o diabetes gestacional.
"Todos estos riesgos son ampliamente conocidos por la comunidad médica. Es por eso que intentamos minimizar el riesgo de gestaciones múltiples y apostamos por la transferencia de un único embrión si una vez analizado el caso consideramos que es la mejor opción", destacó el doctor Neuspiller.
Los embarazos gemelares tienen un 7% más de posibilidades de poner en riesgo la vida del feto y, en los embarazos triples, ese riesgo se multiplica por 20. Motivo por el cual aumenta la posibilidad de aborto. Una vez nacidos, los bebés pueden sufrir problemas durante el desarrollo psicomotor en un 6% de los casos de embarazos gemelares y en un 20% en los triples, principalmente en aquellos cuyo peso es inferior a un kilo.
Es por ello que todos los esfuerzos que realizan los especialistas apuntan a la
intentando evitar la gestación gemelar mediante el perfeccionamiento de las técnicas que permitan seleccionar al mejor embrión.